Dissipando mitos sobre o uso da Nutrição Parenteral |

1 de dezembro de 2024

Dissipando mitos sobre o uso da Nutrição Parenteral

A nutrição parenteral (NP), uma das aquisições mais notáveis da medicina moderna, atua como uma modalidade da terapia nutricional que salva e/ ou mantém vidas e, pode ser iniciada para pacientes de todas as faixas etárias, quando as necessidades nutricionais não são atingidas pela via oral ou via enteral.

Embora sustente a vida, a NP possui risco de efeitos colaterais de curto ou longo prazo. Para maior segurança e eficácia da NP, deve-se aderir às boas práticas e realizar um monitoramento atento.

Ainda assim, apesar dos fatos, vários mitos sobre o início e a administração segura de NP ainda existem.

Este documento foi elaborado pela Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN), para dissipar mitos relacionados às condições dos pacientes, componentes da NP, estabilidade e compatibilidade e administração.

Mitos relacionados ao Paciente

Pacientes Adultos com hiperglicemia não devem nunca ser iniciados na NP¹´²:
- Garantir o início cuidadoso de NP em pacientes adultos com hiperglicemia (glicose > 180 mg/ dL).
- As complicações metabólicas podem ser prevenidas através da implementação das seguintes estratégias:
  - Iniciar a NP com baixa dose de glicose, ajustada para hiperglicemia.
  - Progressão mais conservadora na NP, com monitoramento atento aos dados laboratoriais e pronta intervenção, se indicado.
  - Considerar o uso diário de emulsão lipídica (EL) para ofertar calorias não provenientes da glicose.
  - Usar insulina, de acordo com os protocolos da instituição, para controlar os níveis de glicose.

Pacientes Adultos com hipertrigliceridemia não devem ser iniciados na NP¹.
- Garantir o início cuidadoso de NP em pacientes adultos com hipertrigliceridemia (triglicérides sérico > 200 mg/ dL).
- As complicações metabólicas podem ser prevenidas através da implementação das seguintes estratégias:
  - Iniciar a NP com baixas doses de EL para hipertrigliceridemia basal.
  - Progressão da NP mais conservadora, com monitoramento atento aos dados laboratoriais e pronta intervenção, se indicado.

NP causa infecções relacionadas ao cateter central.¹
- A adesão e a utilização de um conjunto de procedimentos de cuidados, baseados em evidências, para inserção e manutenção do cateter venoso central, as melhorias nos dispositivos de cuidados com o cateter e o controle da glicose no sangue reduziram a taxas de infecções ao longo do tempo, restringindo um dos mais comuns e sérios eventos adversos associados com a administração da NP.
  
  As técnicas para prevenção de infecção incluem:
  - Procedimentos de preparação asséptica
  - Adesão aos padrões e políticas de cuidados com o acesso venoso e equipos
  - Gestão do controle de infeção e sepse
  - Estratégias nutricionais e controle da glicose

Pacientes não devem iniciar a NP domiciliar sem antes ter iniciado a NP no hospital¹.
- Pacientes adultos podem iniciar, com segurança, a NP domiciliar quando as etapas abaixo forem seguidas:
  - Estabelecer as políticas institucionais que delineiam as circunstâncias onde a NP domiciliar (NPD) pode ocorrer.
  - Delinear os critérios de elegibilidade, centrados no paciente, para iniciar a NPD.
  - Desenvolver protocolos e procedimentos rigorosos para iniciar a NP, monitorar as respostas à terapia, a educação do paciente e, o registro dos resultados.
  - Conduzir uma avaliação médica, clínica e psicossocial do paciente candidato a fim de verificar fatores de risco para eventos adversos relacionados com o início da NPD.
  - Considerar iniciar terapia de NPD somente quando a avaliação confirmar que os benefícios são maiores do que os riscos.

A NP não é indicada até que o paciente adulto com desnutrição esteja em dieta zero por 7 dias¹.

Em pacientes adultos com desnutrição ou em risco de desnutrição E os pacientes que possuem contraindicação para a Nutrição Enteral (NE), presença de intolerância à NE ou se há função intestinal insuficiente para manter ou restaurar o estado nutricional, a NP deve ser iniciada precocemente:

- Risco nutricional: 3-5 dias
- Desnutrição moderada ou grave: assim que for viável
  - - Entretanto, é aceitável aguardar 7 dias para iniciar a NP em pacientes estáveis e bem nutridos se forem capazes de atingir >50% das necessidades nutricionais pela via oral ou através da nutrição enteral.
    - O início da NP deve ser postergado em pacientes com grave instabilidade metabólica até que as condições do paciente melhorem.

Pacientes com hiponatremia sempre necessitam de doses altas de sódio na NP³´⁴
- Altas doses de sódio, na presença de hiponatremia, nem sempre são necessárias. A etiologia da hiponatremia deve ser estabelecida a fim de guiar as dosagens de sódio.
  - Se a etiologia da hiponatremia for por sobrecarga volumétrica, adicionar mais sódio pode piorar a sobrecarga e a hiponatremia.
  - Pacientes podem necessitar de mais sódio na NP se tiverem grandes perdas através de estomas, diarreia ou perdas gástricas,
  - A dosagem padrão de sódio da ASPEN para as necessidades de pacientes adultos = 1-2 mEq/ kg/ dia (doses para Pediatria variam de acordo com a faixa etária).

Pacientes com níveis normais de cálcio não necessitam de cálcio na NP.³´⁴
- Os ossos liberam cálcio livre em resposta à diminuição dos níveis séricos; a omissão prolongada de cálcio na NP contribui para a progressão da doença óssea metabólica.
- Os padrões para dosagens de cálcio/ ASPEN, em NP para pacientes adultos = 10-15mEq/ dia (doses para pediatria variam de acordo com a faixa etária).
- Realizar o monitoramento adequado dos níveis de cálcio, de acordo com os protocolos da instituição.

Mitos relacionados à Compatibilidade e Estabilidade

Utilizar e aplicar a literatura existente, sobre compatibilidade e estabilidade, aos produtos utilizados⁵.
- A literatura existente é baseada em determinados produtos e não deve ser extrapolada para os novos produtos disponíveis no mercado, atualmente.
- Para avaliação da estabilidade ou compatibilidade, verificar as informações dos produtos utilizados. Entrar em contato com os fabricantes para detalhamentos.

A validade é baseada apenas na esterilidade⁹.
- Para NP, a data de validade deve ser baseada na compatibilidade, estabilidade e esterilidade:
  - Apesar de não ser destacado na USP<797>, à complexidade da NP atribui-se a Categoria de Preparação Estéril (CSP), ou seja, de medicações preparadas em ambientes classificado, de Salas Limpas, utilizando técnicas assépticas para garantir que estejam livres de microorganismos.
  - Diferente de outros produtos da Categoria CPSs 2, onde a data de validade baseia-se apenas na esterilidade, para a NP, além da esterilidade, a data de validade deve levar em consideração a estabilidade física e química (compatibilidade e estabilidade).
  - Para NP, a data de validade da Tabela 13 da USP <797> não deve ser seguida; uma outra validade deve ser atribuída onde considere-se a estabilidade física e química.

Mitos relacionados à Administração

A NP deve sempre ser infundida através de cateter venoso central²´⁶´¹².
- A NP pode ser infundida através de acesso venoso central ou periférico, dependendo da osmolaridade final da mistura, entretanto a via central é o acesso de preferência.
- Para utilização de acesso periférico, a NP não pode exceder 900 mOsm/ L.
- Evite utilizar o termo “NPT, nutrição parenteral total”. Este termo é antiquado.
- Diga NP Central ou NP Periférica, para evitar confusão em relação ao acesso de infusão.
- Leia no rótulo qual o acesso venoso deve ser utilizado, cateter central ou periférico – esta especificação deve sempre estar descrita no rótulo.
- As emulsões lipídicas podem ser infundidas através de ambos acessos venosos, central e periférico.

O uso de filtro de infusão não é necessário na administração da NP¹².
- É recomendado a utilização de filtros de infusão para a administração de NP.
  - O uso de vários filtros para a administração caiu em desuso; a utilização de um único filtro de infusão, ao invés de vários filtros, é uma prática mais simples e pode aumentar a adesão à utilização do filtro.
  - Um único filtro de 1,2 micras é recomendado durante a infusão de todos os tipos de formulações de NP.
  - Um único filtro de 1,2 micras pode prevenir a infusão de partículas >2 micras, que são de alto risco se infundidas.
  - Posicione o filtro em linha o mais próximo ao eixo do cateter.

As emulsões lipídicas (EL) podem ser infundidas em Y, com a NP 2×1, por 24h⁶´⁷.
- Se a NP contiver EL (NP 3×1), a NP pode ser infundida em até 24h.
- Se a EL é infundida em separado, em Y com uma NP 2×1, seja em uma bolsa manipulada ou no recipiente original, o tempo máximo de infusão é limitado em 12 horas. Isto deve-se ao risco aumentado de contaminação microbiana devido à natureza isotônica das EL.
- Se, clinicamente for necessário mais de 12h de infusão de EL (ex.: pacientes pediátricos e neonatais), a dose diária deve ser dividida em duas bolsas iguais e a administração deve ser de 12h para cada uma.

Mitos relacionados aos Componentes

O Gluconato de Cálcio e o Cloreto de Cálcio são intercambiáveis⁵.
- O Gluconato de Cálcio (GlCa) e o Cloreto de Cálcio (CaCl2) NÃO são intercambiáveis.
- O GlCa tem o pH de 6,0 a 8,2 e sofre menos dissociação em água do que o CaCl2, resultando em menos cálcio livre para formar fosfato de cálcio.

Todas as Emulsões Lipídicas (EL) são criadas iguais⁶´⁷.
- Todas as ELs são fontes de calorias e ácidos graxos essenciais.
- Existem quatro ELs aprovadas pelo FDA para uso em adultos e elas não são equivalentes.
- Existem três ELs aprovadas pelo FDA para uso em pacientes neonatais e pediátricos e elas não são equivalentes.
- As misturas de ELs contém menores quantidades de óleo de soja e, adição de óleo de peixe, TCM e óleo de oliva. Apenas um produto é composto por 100% óleo de peixe.
- Cada apresentação de EL (ex.: 100% óleo de soja; TCM/ TCL; 100% óleo de oliva; 100% óleo de peixe; óleo de soja, TCM, oliva e peixe) é única em diversas maneiras incluindo, mas não apenas a:
  - Indicação de uso para pacientes neonatais, pediátricos e adultos
  - Conteúdo de ácidos graxos
  - Dose necessária para suplementar adequadamente os ácidos graxos essenciais (vide recomendações da ASPEN)
  - Compatibilidade e estabilidade na NP.

As bolsas industrializadas multicompartimentadas de NP são prontas para a administração no paciente⁸´⁹.
- MCB-NP** não são prontas para a administração; as câmaras precisam ser ativadas (misturadas) num ambiente estéril antes da administração.
- As MCB-NP NÃO são uma NP completa. Vitaminas e oligoelementos devem ser adicionados À MCB-NP antes das administração. ***

Qualquer combinação/ concentração de eletrólitos pode ser adicionada à MCB-NP¹⁰´¹¹.
- Cada MCB-NP possui diferentes componentes que afetam a compatibilidade e estabilidade final.
- Informações específicas sobre estabilidade e compatibilidade devem ser obtidas com os fabricantes antes da adição à MCB-NP, antes da administração. ***

**MCB – NP : multi chamber bags, bolsa com múltiplas câmaras.

Referência:

ASPEN/ 2023: Dispelling Myths About Parenteral Nutrition Use.

@American Society of Parenteral and Enteral Nutrition, 09/11/23.

In: https://www.nutritioncare.org/uploadedFiles/Documents/Guidelines_and_Clinical_Resources/PN_Resources/PN-Myths-Practice-Tool.pdf

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