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Recomendações para Nutrição Parenteral em Recém-nascidos

 

No segundo semestre de 2023, a Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), publicaram documentos de atualização sobre a Nutrição Parenteral (NP) para pacientes recém-nascidos (RN) pré-termo.

Enquanto a ASPEN reuniu um grupo de especialista para elaborar 12 questões e pesquisar, no PUBMED/ MEDLINE, respostas para as suas recomendações, a SBP elaborou uma atualização abrangente sobre o tema.

Devido a relevância e qualidade destas publicações, a NUTRIMED resolveu inaugurar seu blog, com esses highligths e, recomendar a leitura dos originais, através dos links disponibilizados.

Trata-se do início de uma importante ferramenta de atualização, em terapia nutricional, que preparamos para vocês.

Esperamos que gostem!

 

“Recomendações para Nutrição Parenteral em Recém-nascidos Pré-termo: consenso dos Departamentos Científicos de Suporte Nutricional e Neonatologia (Guia Prático de Atualização), Sociedade Brasileira de Pediatria”.

A NP é uma forma de alimentação, altamente especializada, que utiliza a via intravenosa para fornecer nutrientes aos pacientes que não conseguem se alimentar através do trato digestório.

Os RNPT fazem parte de um grupo de heterogêneo de pacientes, cujas necessidades nutricionais devem ser individualizadas, com base em sua condição clínica e grau de imaturidade. Em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), a NP foi estabelecida como padrão de cuidado para o RNPT, sendo considerada uma via nutricional essencial. A baixa reserva de nutrientes ao nascimento e, a imaturidade gastrointestinal do RNPT, evidencia a importância da administração de nutrientes pela via parenteral. A oferta de nutrientes, logo após o nascimento, está relacionada a melhores resultados de crescimento e desenvolvimento cognitivo. 

Indicações da NP no Recém-nascido Pré-termo

Sugerido pelo NICE 2020 (National Institute for Health and Care Excellence – Guideline):

1. RNPT com idade gestacional (IG) menor de 31 semanas e/ ou peso ao nascer (PN) abaixo de 1.250g, iniciar a NP à admissão na UTIN;
2. RNPT com IG de 31 a 33 semanas e, 6 dias e/ ou PN de 1.250g a 1.499g, iniciar a NP se não houver progresso suficiente com a alimentação enteral nas primeiras 72 horas após o nascimento;
3. RNPT maior ou igual a 34 semanas e/ ou PN maior ou igual a 1.500g, iniciar a NP se tiverem malformação gastrointestinal congênita ou doença crítica, como a sepse;
4. RNPT em NE, mas que necessite interromper por mais de 48 horas, iniciar a NP.

 

Para o RNPT os nutrientes devem ser fornecidos por via parenteral, imediatamente, após o nascimento, iniciando paralelamente a alimentação trófica com leite materno, desde o primeiro dia de vida, com volumes tão baixos quanto 2 mL a cada 4 a 6 horas (forma mais segura e eficaz de estimular o trato gastrointestinal e acelerar sua maturação).

 

A Nutrição precoce, envolve o uso de aminoácidos intravenosos na primeira hora de vida, sempre que possível, seguido de oferta lipídica, que pode ser desde o primeiro dia de vida, para otimizar a oferta calórica e evitar a deficiência de ácidos graxos essenciais (AGE).

 

FLUÍDOS, SÓDIO E POTÁSSIO

. A necessidade de água e eletrólitos é proporcional à taxa de crescimento.

. A oxidação de macronutrientes produz líquido: os hidratos de carbono quando oxidados produzem 0,6 ml/ g, a gordura 1 ml/ g e as proteínas 0,4 ml/ g.

. As adaptações fisiológicas, após o nascimento, relacionadas à função renal e termorregulação podem ser divididas em três fases:

Fase 1: inicia-se no período pós-natal imediato; oligúria relativa e considerável perda insensível através da pele, seguido de uma fase diurética. Termina quando se atinge a perda máxima de peso após o nascimento.

. RN a termo, a perda de peso dura 2 a 5 dias e não deve exceder 10%.

. RN com peso de nascimento < 1.500 gramas, espera-se redução de 7% a 10% do PN.

. bebês em fototerapia poderão necessitar de acréscimo de 10% a 20% em sua necessidade hídrica.

. situações como asfixia, síndrome do desconforto respiratório e ventilação mecânica com umidificação reduzirão a necessidade hídrica em 10% a 20%.

Recomendações:

– Fase 1: iniciar a oferta de sódio, potássio e cloro, com monitoração do cloro (Na + K-Cl = 1-2 mmol/ kg/ d), a fim de prevenir acidose metabólica (Tabela 3).

– Evitar diurese maior que 1 ml/ kg/ h por mais de 12 horas, acidose e distúrbios eletrolíticos.

Fase 2: período entre o menor peso atingido até a recuperação do peso de nascimento (PN). A excreção de sódio pode manter-se elevada ainda em RNPT com PN < 1.500 gramas

Fase 3: a fase de crescimento estável. A otimização da oferta de energia e proteína, principalmente em RNPT com extremo baixo peso, aumenta o risco de hipofosfatemia, hipocalemia e hipercalcemia.

 

SÍNDROME DA REALIMENTAÇÃO DO RNPT (REFEEDING): “uma redução na concentração de fósforo, potássio ou magnésio de maneira isolada ou combinada e manifestação de deficiência de tiamina, horas a dias após a provisão calórica, em um indivíduo que passou por privação nutricional”.

. A hipofosfatemia é a manifestação mais identificada.

 

. Maior concentração de aminoácidos (Aa), logo após o nascimento, pode inibir o catabolismo celular e, prevenir a hiperpotassemia não oligúrica, promovendo o crescimento.

 

. O fornecimento parenteral de Aa e energia mantém a célula em estado anabólico e promove absorção de fósforo e potássio, diminuindo as suas concentrações plasmáticas.

 

. Ressalta-se a importância da prevenção, realizando monitoramento rigoroso de eletrólitos na primeira semana de vida quando houver fatores de risco associados à oferta de aminoácidos.

. Com base em resultados clínicos, sugere-se:

– considerar hipofosfatemia abaixo de 4 mg/  dl e hipofosfatemia grave abaixo de 2,5 mg/dl.

– considerar hipopotassemia inferior a 3 mEq/ L e hipomagnesemia inferior a 1,5 mEq/ L.

. Recomenda-se prescrever fosfato e cálcio desde o primeiro dia da infusão de NP.

 

Proporção ideal de cálcio : fósforo na NP

1,3 – 1,7:1 Ca:P (peso mg: peso mg) é quase 1:1 na razão molar.

Nota: esta relação Ca:P parece induzir maior retenção de ambos minerais e promover taxas de crescimento mineral ósseo semelhantes ao crescimento intraútero.

. O monitoramento do fosfato sérico, potássio e magnésio é sempre necessário na primeira semana de vida.

RECOMENDAÇÕES DE MACRONUTRIENTES:

ENERGIA

. Iniciar no primeiro dia de vida, com no mínimo, a taxa metabólica basal de 45-55 kcal/ kg/ dia.

. Progressão gradativa na oferta energética para 90-120 kcal/ kg/ dia, a fim de garantir um ganho de peso entre 17-20 g/ kg/  dia, após a perda de peso inicial no RNPT com extremo baixo peso.

 

AMINOÁCIDOS (Aas)

As soluções de Aas cristalinos para RN assemelham-se ao aminograma plasmático de neonatos alimentados com leite humano ou ao perfil de aminoácidos do sangue de cordão umbilical. Devem conter todos os Aas essenciais e não essenciais. Para o RNPT existe a necessidade da inclusão de Aas condicionalmente essenciais como cisteína, taurina e tirosina. A taurina, segundo Aa mais comum no leite materno, conjuga os ácidos biliares em ácido taurocólico, que é mais solúvel e diminui o risco de colestase. E tem papel importante na formação da retina e do sistema nervoso central e, de participar da síntese da glutationa peroxidase.

. A administração precoce de Aas, evita o balanço nitrogenado (BN) negativo e ao melhor desenvolvimento neural, quando comparada à administração tardia. O BN negativo acarreta perda de massa magra e visceral e aumenta risco de comorbidades.

 

. A infusão de 3-3,5 g/  kg/ dia de Aas, valores mais próximos aos recebidos pela via placentária, resulta em BN positivo e ganho ponderal semelhante ao intraútero (15g/ kg/ dia).

 

. Oferta de aminoácidos:

– 1º dia de vida: 1,5-2 g/ kg/ dia.

– 2º dia de vida: 2,5-3,5 g/ kg /dia, acompanhado de calorias não proteicas acima de 65 kcal/ kg/ dia. Com o mínimo de relação nitrogênio/ caloria (N/ Cal) entre 1/ 117 a 1/ 165

 

. Não se recomenda ofertas superiores a 3,5g/ kg/ dia na prática clínica.

 

. Não utilizar soluções de Aminoácidos para Adultos em RNPT.

 

CARBOIDRATOS: a glicose monoidratada (3,4kcal/ g) é a fonte de carboidrato na NP.

. A produção inadequada de insulina associada à imaturidade hepática, com diminuição da glicogenólise, especialmente em RNPT, pode ocasionar intolerância à glicose (glicemia superior a 125mg/ dl).

. A infusão precoce de AAs tende a normalizar a hiperglicemia comum, em RNPT de muito baixo peso, devido ao efeito insulinogênico do aminoácido leucina.

. Ambos os distúrbios metabólicos (hiperglicemia e hipoglicemia) devem ser tratados alterando-se a VIG em 2 mg/ kg/ min com posterior controle glicêmico.

 

LIPÍDIOS: importante fonte calórica (9kcal/ g), isosmolares ao plasma e podem ser administradas por acesso central ou periférico.

. EL de 1ª geração: derivados do óleo de soja (100%), grande quantidade de ômega-6, ácido linoleico e baixas concentrações de antioxidantes. Podem ocasionar um perfil de ácidos graxos (AG) desequilibrado, aumentando a peroxidação.

 

. EL mistas: evitar o uso exclusivo do óleo de soja

1. a) óleo de soja e coco (TCM);
2. b) óleo de soja e oliva;
3. c) óleo de soja +oliva + TCM + óleo de peixe: rico em PUFAS ômega-3 (EPA) e (DHA), para reduzir os estados inflamatórios e o risco de colestase associada ao estresse oxidativo.

. Emulsão lipídica usual em neonatologia: TCL/ TCM 20%, melhor oxidação de gordura e melhor clearance dos triglicerídeos plasmáticos.

Nota: RNPT, principalmente os PIG, possuem deficiência de enzimas lipolíticas (lipase lipoproteica e colesterol ACR transferase), ocasionando dificuldade na hidrólise de lipídeos.

. Indicações da emulsão lipídica SMOF®:

– Situações de longa permanência em NP, para prevenir colestase associada à NP, nos RNPT com menos de 1.000 gramas e IG< 30 semanas,.

 

. Recomendações:

– Introdução de EL no 1º dia de vida, auxilia na melhora do balanço energético e retenção nitrogenada, minimizando a desnutrição precoce do prematuro durante a  internação.

– Velocidade de infusão da EL: limitar a 0,17 g/ kg/ hora, para evitar a hipertrigliceridemia (>250mg/ dl).

 

VITAMINAS: a oferta adequada é essencial para o crescimento e desenvolvimento cognitivo. Os RNPT apresentam maior risco de deficiências de vitaminas lipossolúveis devido aos baixos estoques de lipídio, vitaminas lipossolúveis, proteínas transportadoras e lipoproteínas.

. Doses recomendadas (ESPGHAN/ ESPEN/ ESPR/ CSPEN de 2018):

. ALERTA: Não utilizar polivitamínicos de adultos; composição desbalanceada e, podem conter polisorbato e propilenoglicol como conservantes, que são neurotóxicos para RNPT.

 

Recomendações:

– fornecer vitaminas lipossolúveis aos RNPT desde os primeiros dias da vida,

– a bolsa de NP deve ser sempre protegida da luz (ex.: janelas e fontes luminosas como a fototerapia);

A luz inativa diversas vitaminas e causa peroxidação de vitaminas e de lipídios (a vitamina A é a mais degradada).

– para melhor estabilidade, o ideal é que as vitaminas estejam incluídas na bolsa de NP com EL (NP 3:1)

– se o polivitamínico não contiver a vitamina K, recomenda-se o uso de 1 mg/ semana, ou intervalos maiores, conforme o tempo de protrombina.

 

OLIGOELEMENTOS: minerais necessários às principais funções metabólicas, em geral como cofatores fundamentais ao metabolismo.

. Maior importância para o RNPT: zinco, cobre, manganês, cromo, selênio, molibdênio e iodo.

. As soluções de oligoelementos pediátricas disponíveis, contêm zinco, cobre, cromo e manganês.

. Selênio: função antioxidante e interfere no metabolismo do cobre. Sua deficiência está associada à piora da displasia broncopulmonar e à retinopatia da prematuridade, consideradas doenças oxidativas. Em pacientes em NP, sem NE, especialmente em prematuros, é recomendável seu uso na NP na dose de 7 mcg/ kg/ dia.

. As soluções de oligoelementos pediátricos disponíveis têm composições diferentes, sendo fundamental o conhecimento da formulação que está sendo disponibilizada.

. O cobre em dose elevada tem certa toxicidade, especialmente hepática, recomenda-se adequar a dose de oligoelementos a esse mineral, complementando com zinco na forma de sulfato de zinco, quando necessário.

. Restrições ao uso, em situações clínicas especificas:

– colestase: não utilizar cobre e manganês;

– na insuficiência renal: evitar zinco, selênio, molibdênio e cromo;

– perdas excessivas por ileostomia ou fístulas digestivas de alto débito: fornecer suplementação adicional de zinco.

Ferro: rotineiramente não é fornecido na mistura de NP. A suplementação de ferro deve ser, preferencialmente, indicada pela via enteral. Excepcionalmente e, controlado pelo nível sérico de ferritina, pode-se considerar o uso de ferro endovenoso, nunca administrado na NP com lipídios, e preferencialmente, administrado em outra via de acesso de forma intermitente.

 

FORMULAÇÕES DE NP NEONATAL PADRONIZADAS – bolsas prontas para uso

A NP pode ser fornecida através de formulação individualizada, calculada diariamente baseada na evolução clínica e laboratorial do paciente ou, através de uma fórmula padrão, industrializada e pronta para uso.

 

. NP padrão, pronta para uso: composição definida e fixa, contendo glicose, eletrólitos, aminoácidos e lipídios em bolsa única. Padronizada para atingir as necessidades básicas do RN, maior prazo de validade, prescrita por volume, incompleta (sem vitaminas e oligoelementos), minimiza erros de prescrição e possui manipulação mínima. Geralmente pode ser utilizada na maioria dos pacientes pediátricos e neonatais.

 

. NP individualizada: prescrita de acordo com as necessidades nutricioniais específicas, completa (pode conter todos os nutrientes, inclusive vitaminas e oligoelementos), com validade de 48h, necessidade de prescrição e manipulação especializada. Prescrita para pacientes muito graves, metabolicamente instáveis com perdas de fluídos e eletrólitos ou quando os requisitos nutricionais não possam ser atendidos pela formulação padrão;

– Independente da formulação de NP, é recomendado o uso de softwares para o cálculo correto da dose dos nutrientes que serão fornecidos ao paciente.

 

TRANSIÇÃO DA NP PARA NUTRIÇÃO ENTERAL (NE) PLENA

. Diretrizes e protocolos de alimentação padronizados, elaborados pelas EMTNs, podem ajudar a atingir as metas nutricionais e evitar subnutrição neste período.

. Fase de transição NP para NE: oferecer nutrientes e aporte líquido suficiente para hidratação, considerando a somatória da NE e NP para a meta proteica de 4g/ kg/ dia e 135mL/ Kg/ dia de oferta de líquidos, respeitando-se as necessidades particulares de cada RNPT conforme o balanço hídrico e patologias associadas (por exemplo, cardiopulmonares e renais).

. Oferta hídrica, calórica e proteica ideal que permite a suspensão da NP:  135 mL/ kg/ dia de leite materno aditivado e/ ou fórmula pré-termo ou 110 kcal/ kg/ dia.

 

Vias de Acesso da Nutrição Parenteral

. A NP deve, preferencialmente, ser administrada através de via exclusiva.

. NP com osmolaridade até 900 mOsm/ L podem ser infundidas em via periférica.

. Via central preferencial para infusão de NP ao RNPT: acesso central de inserção periférica, (grau de recomendação “C” pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) e pela European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) em 2005).

. 1ª escolha: o cateter central de inserção periférica (PICC), minimizando flebites e obstruções, em local de fácil acesso, sendo especialmente benéfica para RNPT de muito baixo peso.

. 2ª escolha: um cateter venoso central com ou sem inserção cirúrgica, quando a primeira opção for impossível.

. O cateter venoso umbilical (CVU), opção de acesso nos primeiros dias de vida, até obtenção de PICC. O risco de complicações aumenta nas situações em que o CVU permanece tempo prolongado (14 dias).

 

Aspectos farmacológicos e cuidados na administração da Nutrição Parenteral

. A NP pode conter mais de 50 componentes, com alto potencial de interações químicas e físico-químicas e, alteração da estabilidade pela ação de fatores como o oxigênio, a temperatura, a luz e o tempo de contato.

. Estabilidade: potencial de degradação dos nutrientes no decorrer do tempo.

. Compatibilidade: à permanência dos componentes individuais, em forma segura para ser administrada, evitando possíveis precipitações.

. A concentração final de aminoácidos (Aa), glicose (CH) e lipídios influi diretamente na estabilidade, bem como o pH final da solução.

. Na formulação 3 : 1,  a concentração dos macronutrientes deve estar entre:

. EL: > 1% e 6,7% ,

. Aa: > 2% e 5% e,

. CH: > 5% e 20%

 

. O fosfato inorgânico (fosfato de potássio ou fosfato de sódio = 2 mEq de potássio ou sódio e 1,1 mmol de fósforo por mL) é reativo, forma precipitados na presença de cálcio e, depende de fatores de compatibilidade.

. O fosfato orgânico é a fonte preferencial de fósforo ao RNPT pois tem melhor compatibilidade com o gluconato de cálcio, permitindo maiores adições de cálcio e fósforo.Não há qualquer limite de concentração de cálcio e fósforo, utilizando o fosfato orgânico, em relação a precipitação.

. Atenção deve ser dada a estabilidade da EL , em relação a quantidade de cátions adicionada que pode desestabilizá-la. O que implica em não utilizar íons trivalentes (dextrans de ferro).

. Caso a formulação esteja nos limites inferiores de concentração de macronutrientes, qualquer diluição, mesmo com água, pode desestabilizar a emulsão.

. Por esse motivo, mesmo que uma droga seja compatível para administração em Y, é indispensável verificar as concentrações finais da NP antes desse procedimento. Podem ocorrer incompatibilidades e desestabilização na luz dos equipos ou cateteres, sem a possibilidade da visualização.

 

Atenção: excepcionalmente, a administração concomitante da NP com outros fármacos, deverá ser avaliada em conjunto com os farmacêuticos, devido a possíveis incompatibilidades físico-químicas e estabilidade.

 

Administrar em Y não está condicionado apenas à compatibilidade do fármaco x NP, outros fatores devem ser rigorosamente observados:

1. O pH da NP deve se manter entre 5,5 e 6,4.
2. Concentração final de cátions divalentes: Ca e Mg < 16 mEq/L e, na dependência de: concentração de Aa > 4%; glicose > 10%; EL > 2%.
3. Cátions trivalentes são incompatíveis e não devem ser utilizados (p. ex., sais de ferro) em NP 3:1;
4. Hemoderivados não devem ser infundidos em Y;
5. Na ausência de dados de compatibilidade ou em caso de dúvida, os medicamentos e a NP deverão ser administrados através de cateteres separados;

Na impossibilidade de administração em via separada ou quando não há informação disponível sobre uso através do mesmo cateter (administração em Y), interromper a NP, lavar a via antes e depois de administrar o fármaco;

6. Consultar o farmacêutico responsável pela manipulação para confirmação da adição proposta.

 

Atenção: sempre que drogas forem infundidas com NP, as linhas devem ser cuidadosamente monitoradas quanto a sinais de incompatibilidade (precipitação, mudança de cor, dificuldade de infusão).

 

Complicações e monitorização

 

Os riscos associados ao uso de NP estão relacionados à composição, formulação, entrega hospitalar em temperatura e transporte adequados, acessos vasculares, complicações metabólicas, infecciosas e hepáticas.

. A via central de infusão está associada à maior incidência de sepse quando comparada à periférica;

. Boas práticas de preparo da NP e de cuidados com a inserção e manipulação dos cateteres e curativos, bem como o uso exclusivo da via para NP são fundamentais para minimizar os riscos.

. Quanto ao uso do PICC, para RNPT menores de 1.500g, é importante a ecocardiografia à beira de leito para determinar a posição da ponta do cateter, devido à possibilidade de tamponamento pericárdico fatal por erosão na parede do átrio. A posição deve estar situada na cava superior e não no átrio e, ao Rx, deve estar há 0,5 cm fora da sombra cardíaca no RNPT ou acima do nível da carina.

. Riscos metabólicos como a hiperglicemia (glicose superior a 125 mg/ dL), se contornam com oferta adequada de glicose e progressão gradativa, bem como controle de glicemia capilar mais frequentes no início da NP.

. O uso de insulina no RNPT crítico é recomendado apenas se o mesmo apresentar glicemias persistentemente superiores a 180 mg/ dL, apesar de ajustes repetidos da VIG.

. Não se recomenda o uso rotineiro de insulina devido às alterações erráticas da glicemia.

. O excesso de Aas, associados à baixa oferta de calorias não proteicas: levam à oxidação do aminoácido que pode gerar aumento de ureia (>46 mg/ dL) e hiperamonemia.

. A baixa oferta hídrica (ou perda de peso > 10%): pode ser causa de aumento relativo da ureia, devendo-se, otimizar a oferta hídrica.

. Hipertrigliceridemia: por imaturidade, com maior risco no RNPT pequeno para a idade gestacional (PIG), no estresse metabólico, em ofertas nutricionais mais elevadas e, de acordo com o tipo de lipídio ofertado. Níveis de até 265 mg/ dL podem ser tolerados e considerar diminuir a oferta se > 265 mg/ dL e suspender quando > 450 mg/ dL.

. Novas EL mistas, com óleo de oliva, triglicérides de cadeia média (TCM) e óleo de peixe: promissores para reduzir a inflamação e colestase.

. A proteção contra a peroxidação (proteção da luz): mostrou redução de 50% da mortalidade em RNPT quando comparados à falta de proteção.

. Não se recomenda a redução rotineira na dose dos macronutrientes com o propósito de prevenir a colestase associada a NP.

. Os RNPT com menos de 32 semanas têm grande risco de doença metabólica óssea; a diminuição da massa óssea em curto prazo pode ser prevenida pelo início precoce da NP, uso de via central e fosfato orgânico para otimizar maior oferta de cálcio e fósforo.

Conclusões

. A NP é uma terapia essencial no cuidado nutricional do RNPT de muito baixo peso.

. Recomenda-se monitoramento rigoroso, especialmente para os RNPT extremos que são mais propensos a complicações.

. Importante a criação de protocolos institucionais que sejam elaborados visando qualidade na terapia nutricional do RNPT.

 

Esse consenso representa o que a literatura recomenda, baseado nas necessidades do RNPT e na aplicabilidade prática. Vale lembrar que cada centro neonatal deverá adequá-lo às suas necessidades. Sendo que o emprego de protocolos atualizados faz com que o cuidado na prescrição e auditoria da NP seja mais efetivo com segurança para o paciente neonatal.

 

Referência:

. Recomendações para Nutrição Parenteral em Recém-nascidos Prétermo: consenso dos Departamentos Científicos de Suporte Nutricional e Neonatologia. Guia Prático de Atualização/ Departamento Científico de Suporte Nutricional, Departamento Científico de Neonatologia, Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: SBP, 2023. 20 f.

. Tabelas e quadros apresentados no artigo original. In: https://lnkn.in/dWetaJaP