Guideline para Pediatria
Em janeiro, selecionamos duas publicações da ESPEN sobre os micronutrientes:
1) “A ciência dos micronutrientes na prática clínica” e,
2) Diretrizes ESPEN/ 2022 para micronutrientes.
Dando sequência a este tema crítico e ainda com tantos questionamentos, trouxemos a tabela das recomendações de vitaminas para Nutrição Parenteral (NP) Pediátrica e, as doses
recomendadas para RN prematuro, RN a termo e crianças, ESPEN 2018.
Diretrizes ESPGHAN/ ESPEN/ ESPR/ CSPEN para Nutrição Parenteral Pediátrica: vitaminas.
| TABELA DE RECOMENDAÇÃO DE VITAMINAS | |
| R9.1 | NPs para recém-nascidos e crianças devem conter vitaminas.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
| R9.2 | As vitaminas, lipo e hidrossolúveis, devem ser adicionadas à EL ou NP contendo EL, sempre que possível, para aumentar a estabilidade das vitaminas.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
| R9.3 | As vitaminas devem ser administradas diariamente. Vitaminas lipossolúveis devem ser administradas simultaneamente a EL; exceção da vitamina K que pode ser administrada semanalmente. A administração intermitente, duas a três vezes por semana, tem o risco hipotético de efeito adverso devido a transição de altos níveis.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
| R9.4 | As doses ótimas e as condições de infusão, para recém-nascidos e crianças, ainda não foram estabelecidas. As doses de vitaminas devem ser fornecidas de acordo com a Tabela de doses. Entretanto, baseia-se apenas na opinião de especialistas.
Recomendação: condicional. Consenso: Forte |
| R9.5 | Não é recomendada a rotina de monitoramento de concentração de vitaminas (exceto a vit. D) devido à falta de evidências de benefícios. Para pacientes em NP prolongada (semanas) o monitoramento pode ser necessário baseado nas indicações clínicas.
Recomendação: condicional. Consenso: Forte |
| R9.6 | Vitamina A: RN prematuros em NP devem receber 700-1500UI/kg/dia (ou 227-455 mcg/kg/dia); RN a termo 150-300 mcg/kg/dia (ou 2300 UI/ dia equivalente a 697 mcg/ dia); crianças maiores dose de 150 mcg/ dia.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
| R9.7 | Perdas substanciais de vitamina A ocorrem quando administrada em solução aquosa. Portanto, vitaminas lipossolúveis devem ser administradas com EL, sempre que possível.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
| R9.8 | Vitamina D: RNs prematuros devem receber 200-1000 UI/ dia (ou 80-400 UI/kg/dia), RN a termo até 12 meses 400 UI/dia (ou 40-150UI/kg/dia) e, crianças maiores, 400-600 UI/ dia.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
| R9.9 | Pacientes pediátricos recebendo NP devem ser monitorados, periodicamente, qto a deficiência de vitamina D. Pacientes com concentração sérica de 25(OH) vitamina D < 50 nmol/ L, fornecer suplementação de vitamina D.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
| R9.10 | Considerar a suplementação oral de vitamina D para pacientes com NP parcial e, no desmame da NP.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
| R9.11 | Vitamina E: a dose total deve ser ≤ 11 mg/dia para RN e crianças menores do que 11 anos, quando as novas EL com LC-PUFAs e vit. E são fornecidos.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
| R9.12 | Vitamina E: RN prematuros a dose total deve estar entre 2,8 a 3,5 mg/kg/dia, sem exceder 11 mg/dia.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
| R9.13 | Para atingir o correto status de vit. E, utilizar a razão entre vit. E sérica/ lipídios totais séricos.
Recomendação: condicional. Consenso: Forte |
| R9.14 | Vitamina K: RN prematuros e a termos até 12 meses em NP devem receber 10 mcg/kg/dia e, crianças maiores, 200 mcg/ dia.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
| R9.15 | Testes clássicos de coagulação podem ser utilizados em RN de baixo risco para avaliação indireta de status de vitamina K, mas não são específicos para deficiência de vitamina K.
Recomendação: condicional. Consenso: Forte |
| R9.16 | A PIVKA-II, proteína sérica dependente de vitamina K, parece ser um biomarcador útil para deficiência de vitamina K subclínica em grupo de pacientes de risco e, deve ser usado quando for disponível.
Recomendação: condicional. Consenso: Forte |
| R9.17 | RN incapazes de receber a vitamina K pela via oral ou aqueles cujas mães fizeram uso de medicamentos que interferem com o metabolismo de vitamina K, devem seguir protocolo específico de suplementação, de acordo com cada instituição.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
| R9.18 | Vitamina C: RN prematuros e RN a termo até 12 meses, em NP, devem receber 15-25 mg/kg/dia, crianças maiores, 80 mg/kg/dia.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
| R9.19 | Tiamina (B1): RN prematuros e RN a termo até 12 meses, em NP, devem receber a dose entre 0,35-0,50 mg/kg/dia, crianças maiores 1,2 mg/dia.
Recomendação: condicional. Consenso: Forte |
| R9.20 | Riboflavina (B2): RN prematuros e RN a termo até 12 meses, em NP, devem receber a dose entre 0,15-0,20 mg/kg/dia, crianças maiores 1,4 mg/dia.
Recomendação: condicional. Consenso: Forte |
| R9.21 | Piridoxina (B6): RN prematuros e RN a termo até 12 meses, em NP, devem receber a dose entre 0,15-0,20 mg/kg/dia, crianças maiores 1,0 mg/dia.
Recomendação: condicional. Consenso: Forte |
| R9.22 | Cobalamina (B12): RN prematuros e RN a termo até 12 meses, em NP, devem receber a dose entre 0,3 mcg/kg/dia, crianças maiores 1,0 mcg/dia.
Recomendação: condicional. Consenso: Forte |
| R9.23 | Niacina (B3): RN prematuros e RN a termo até 12 meses, em NP, devem receber a dose entre 4,0-6,80 mg/kg/dia, crianças maiores 17 mg/dia.
Recomendação: condicional. Consenso: Forte |
| R9.24 | Ácido pantotênico (B5): RN prematuros e RN a termo até 12 meses, em NP, devem receber a dose entre 2,5 mg/kg/dia, crianças maiores 5,0 mg/dia.
Recomendação: condicional. Consenso: Forte |
| R9.25 | Biotina (B7): RN prematuros e RN a termo até 12 meses, em NP, devem receber a dose entre 5,0-8,0 mcg/kg/dia, crianças maiores 20 mcg/dia.
Recomendação: condicional. Consenso: Forte |
| R9.26 | Ácido Fólico (B9): RN prematuros e RN a termo até 12 meses, em NP, devem receber a dose entre 56 mcg/kg/dia, crianças maiores 140 mcg/dia. A adequação desta recomendação precisa ser confirmada.
Recomendação: forte. Consenso: Forte |
NP: nutrição parenteral; EL: emulsão lipídica; RN: recém-nascido; LC-PUFAs: long chain polyunsaturated fatty acids – ácidos graxos poliinsaturados.
| NP: doses recomendadas de vitaminas lipo e hidrossolúveis para RN prematuro, a termo e crianças | |||
| Vitaminas | RN pré-termo | A termo – 12 meses | Crianças e Adolescentes
(1 a 18 anos) |
| Vitamina Aa | 700–1500 UI/kg/dia
(227-455 mcg/kg/dia) |
40-150 UI/kg/dia ou 2300 UI/ dia (697 mcg/ dia) ou 150-300 mcg/kg/dia | 150 mcg/dia |
| Vitamina D | 200-1000 UI/dia ou
80-40 UI/kg/dia |
400 UI/dia ou
40-150 UI/kg/dia |
400-600 UI/dia |
| Vitamina Eb | 2,8-3,5 UI/kg/dia ou
2,8-3,5 mg/kg/dia |
2,8-3,5 UI/kg/dia ou
2,8-3,5 mg/kg/dia |
11 UI/ dia ou
11 mg/dia |
| Vitamina Kc | 10 mcg/kg/dia
(recomendado, mas não é possível) d |
10 mcg/kg/dia
(recomendado, mas não é possível) d |
200 mcg/dia |
| Vitamina C | 15-25 mg/kg/dia | 15-25 mg/kg/dia | 80 mg/dia |
| Tiamina (B1) | 0,35-0,50 mg/kg/dia | 0,35-0,50 mg/kg/dia | 1,2 mg/dia |
| Riboflavina (B2) | 0,15-0,20 mg/kg/dia | 0,15-0,20 mg/kg/dia | 1,4 mg/dia |
| Piridoxina (B6) | 0,15-0,20 mg/kg/dia | 0,15-0,20 mg/kg/dia | 1 mg/dia |
| Niacina (B3) | 4,0-6,8 mg/kg/dia | 4,0-6,8 mg/kg/dia | 17 mg/dia |
| Cobalamina (B12) | 0,3 mcg/kg/dia | 0,3 mcg/kg/dia | 1 mcg/dia |
| Ác. Pantotênico (B5) | 2,5 mg/kg/dia | 2,5 mg/kg/dia | 5 mg/dia |
| Biotina (B7) | 5-8 mcg/kg/dia | 5-8 mcg/kg/dia | 20 mcg/dia |
| Ác. Fólico (B9) | 56 mcg/kg/dia | 56 mcg/kg/dia | 140 mcg/dia |
- 1 mcg RAE (retinol activity equivalent) = 1 mcg trans retinol = 3,33 UI vit. A. São normalmente utilizados para RN a oferta de Vit. A em torno de 920 UI/kg/dia com a mistura hidrossolúvel ou 230-500 UI/kg/dia na mistura com lipídios. Como as perdas são variáveis e maiores nas soluções sem lipídios, a quantidade recebida pelo paciente, para ambos os casos, pode ser estimada em 300-400 UI/kg/dia.
- Para RN prematuros e a termo, os limites máximos não devem exceder 11 mg/dia; entretanto, altas doses de vit. E/ dia, após a utilização de polivitamínicos com as novas emulsões lipídicas mistas demonstraram, aparentemente, nenhum malefício. Limites máximos para crianças e adolescentes devem ser estabelecidos em estudos futuros.
- Os multivitamínicos disponíveis suplementam quantidades maiores de vitamina K sem aparente efeito clínico adverso. Dose independente do procedimento local de VKDB (sangramento por deficiência de vitamina K).