A importância das doses recomendadas de vitaminas
A sociedade americana de nutrição parenteral e enteral (ASPEN/ 2023) apresentou uma outra abordagem sobre o tema de micronutrientes, trazendo informações de condutas referentes às ofertas de vitaminas em NP e, a importância de retornar aos padrões de doses recomendadas de vitaminas, após os períodos de desabastecimento destes no mercado.
Leia o resumo e acesse o link, para leitura na íntegra.
Doses de multivitaminas, em nutrição parenteral, após desabastecimento do mercado: ferramenta prática para o cuidado básico-padrão.
Fatores críticos
. A NP é composta por componentes individuais, combinados a fim de fornecer uma nutrição adequada.
. Os polivitamínicos intravenosos têm grande importância, devido ao impacto nas funções fisiológicas em múltiplos órgãos e sistemas:
– essenciais na manutenção das funções do organismo,
– importantes para o desenvolvimento neurológico e crescimento linear, em pacientes neonatais e pediátricos.
. Todos os pacientes que dependem de TNP necessitam de dose diária de infusão de multivitaminas, independentemente do local de sua internação (ex.: hospital, em casa, em centros de cuidados prolongados).
. Diariamente, todas as bolsas de NP devem conter a dose apropriada de vitaminas, para cada paciente.
Nota: esta recomendação inclui os pacientes que fazem uso das bolsas industrializadas, prontas para uso.
. Para os pacientes que não recebem a NP diariamente, nos dias de não-NP devem receber a suplementação da dose de multivitaminas.
. Alguns pacientes podem necessitar de doses ajustadas de vitaminas ou minerais, devido à sua condição clínica, especialmente nos casos de síndrome do intestino curto, ressecção intestinal, deficiência de micronutrientes e má absorção.
. Estudos demonstram que quando as doses de vitaminas diárias não são fornecidas ou, quando são ofertadas em doses sub ótimas, pode ser prejudicial ao paciente.
Oferta Adequada de multivitaminas
As sociedades de nutrição ao redor do mundo, recomendam que toda as prescrições de NP devem conter uma dose diária de multivitaminas, desde o início da terapia, exceto quando contraindicado.
Toda prescrição de NP deve conter doses diárias de multivitaminas, exceto se contraindicado.
ASPEN: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; ESPEN: European Society of Parenteral and Enteral Nutrition; AuSPEN: Australassian Society of Parenteral and Enteral Nutrition; GANM: German Association for Nutricional Medicine
O polivitamínico utilizado deve ser adequado à faixa etária, uma vez que os produtos são desenvolvidos para diferentes necessidades das idades e, a fim de reduzir efeitos colaterais.
Recomendações de vitaminas para NP, por faixa etária, ASPEN/ 2020
Tabela 1 – Recomendações diárias para os pacientes Adultos
| Vitamina | Dose Diária Padrão |
| Tiamina (B1) | 6 mg |
| Riboflavina (B2) | 3,6 mg |
| Niacina (B3) | 40 mg |
| Ácido Fólico (B9) | 600 mcg |
| Ácido Pantotênico (B5) | 15 mg |
| Piridoxina (B6) | 6 mg |
| Cianocobalamina (B12) | 5 mcg |
| Biotina (B7) | 60 mcg |
| Ácido Ascórbico (vit. C) | 200 mg |
| Vitamina A | 990 mcg
(3297 UI) |
| Vitamina D | 5 mcg
(200 UI) |
| Vitamina E | 10 mg
(10 UI) |
| Vitamina K | 150 mcg |
*Adaptado da tabela 3, ASPEN Recommendations on appropriate Parenteral Nutrition Dosing for Adult Patients. Prescrever a dose diária completa, exceto se o paciente conseguir ingerir e absorver por via oral/ enteral. Os produtos comerciais disponíveis nos USA forecem as doses recomendadas acima.
Tabela 2 – Recomendações diárias para os pacientes Neonatais e Pediátricos
| Recomendação do Fabricante1 | Recomendação NAG-AMA2 | ||
| Peso (kg) | Dose (mL) | Peso (kg) | Dose (mL) |
| < 1 | 1,5 | <2,5 | 2 mL/ kg |
| 1 a < 3 | 3,25 | ≥2,5 | 5 mL |
| >3 | 5 | ||
Adaptado da tabela 7, ASPEN Recommendations on appropriate Parenteral Nutrition Dosing for Neonatal and Pediatric Patients. 1. Infuvite Pediatric (Baxter) e M.V.I. Pediatric (Hospira). 2. NAG-AMA: Nutrition Advisory Group-American Medical Association.
Tabela 3 – Comparativo das composições de multivitamínicos e, as doses recomendadas para pacientes neonatais e pediátricos.
Riscos quando a dose de multivitaminas é inapropriada
Os pacientes em NP exclusiva ou quando a NP é a maior fonte de nutrição, tornam-se deficientes em vitaminas. Normalmente, apresentam redução da capacidade absortiva pela oferta oral (ex.: síndrome de má absorção, síndrome do intestino curto). A utilização de multivitaminas por via intravenosa não é afetada pela absorção enteral ou pela patologia.
Os pacientes podem ter perdas aumentadas de nutrientes (ex.: ventilação mecânica, diarreia) e devem ser monitorados para deficiências de vitaminas.
| Multivitaminas são parte dos cuidados diários dos pacientes em NP. |
Avaliando o status de vitaminas
. Monitorar as deficiências, que podem ocorrer nos dias sem oferta de vitaminas, depende da vitamina específica e das reservas do paciente.
. As deficiências de vitaminas podem ser prejudiciais mesmo sem sinais clínicos aparentes.
. Checar com o laboratório da instituição sobre os níveis apropriados de vitaminas.
Monitoramento de deficiência de vitaminas
| Região do corpo | Avaliação de achados físicos* | Possibilidade de deficiência de vitaminas* |
| Pele | . palidez, cianose
. dermatites, escamação vermelha, hiperqueratose folicular . hematomas, petéquias, má cicatrização de feridas |
. B9, B12
. B2, B3, B6, A, C
. C, K |
| Unhas | . ressecamento excessivo, unhas curvas nas extremidades | . B12 |
| Cabeça/ cabelo | . Escassez, alopécia
. cabelo enrolado |
. B7
. C |
| Olhos | . alteração na visão, especialmente a noite, ressecamento, manchas nos olhos
. Coceira, queimação, inflamação da córnea |
. A
. B2, B3 |
| Boca | . Estomatite angular, rachaduras verticais dos lábios
. Glossite . Palidez e inflamação generalizada da mucosa . Sangramento nas gengivas |
. B2, B3, B6
. B2, B3, B9, B12 . B2, B3, B6, B9, B12
. C |
| Extremidades | . Ataxia, dormência, formigamento
. Inchaço, dores nas juntas . Raquitismo |
. B1, B12
. C, D . D |
*Não é uma lista completa. Contém apenas vitaminas contidas em polivitamínicos intravenosos. Adaptado de Esper DH. Nutr Clin Pract. 2015;30:194:202.
Importante
. Retornar às doses recomendadas de vitaminas quando o abastecimento do multivitamínico normalizar.
. Prescrever as doses apropriadas, baseada na faixa etária, para cada paciente.
Referências
. Dosing Multivitamins in PN Outside of a Shortage: Am I Practicing the Standart of Care Podcast, nutritioncare.org/DosingPNMVPodcast