Perguntas Frequentes sobre Nutrição Parenteral
O que é a nutrição parenteral (NP)?
A NP é a forma de fornecer os nutrientes através da infusão por via intravenosa. Visa atender às necessidades nutricionais de pacientes que não podem ou não conseguem receber todo o aporte de nutrientes através da via oral ou enteral.
Trata-se de uma “solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipientes de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou à manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”.
Por serem “produtos farmacêuticos, tecnicamente obtidos ou elaborados, com finalidade profilática, curativa ou paliativa, não enquadrados nas categorias de medicamento novo, genérico, similar, biológico, fitoterápico ou notificado e cuja (s) substância (s) ativa (s), independente da natureza ou origem, não é passível de ensaio de bioequivalência, frente a um produto comparador”, a NP é classificada no grupo de “medicamentos específicos” (Artigo 3o, § 1°).
No mercado brasileiro a NP pode ser disponibilizada ao paciente, conforme a prescrição médica, de duas formas:
- NP individualizada: através da manipulação de formulações personalizadas, realizadas em farmácias especializadas em injetáveis e, com as doses precisas e indicadas para cada paciente.
- NP padronizada: fórmulas com conteúdo definido e padronizado, industrializadas e prontas para uso. Não é permitido adições e ajustes neste tipo de NP.
Portaria no 272, de 08 de abril de 1998, SNVS/ MS.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
Qual a temperatura de transporte da Nutrição Parenteral (NP) individualizada ou manipulada?
A NP manipulada deve ser transportada em recipiente térmico exclusivo, protegida da incidência de luz e calor.
O transporte deve ser realizado na faixa de temperatura de 2º a 20º C, por um período de no máximo 12 horas.
Portaria no 272, de 08 de abril de 1998, SNVS/ MS.
O que é importante observar ao receber a bolsa de NP?
A BRASPEN, em consonância com a Portaria 272/ 98, orienta para a dispensação e administração de NP, a verificação do check list abaixo.
Tabela Manual BRASPEN de competências relacionadas à Dispensação e Administração de Nutrição Parenteral.
Portaria no 272, de 08 de abril de 1998, SNVS/ MS.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
Como conservar a bolsa de NP?
A bolsa de NP deve ser conservada sob refrigeração, em geladeira exclusiva para medicamentos, com termômetro, controle, monitoramento e registro das temperaturas.
A faixa de temperatura deve ser mantida entre 2o e 8oC, por no máximo, 24 horas.
Portaria no 272, de 08 de abril de 1998, SNVS/ MS.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
Quanto tempo, antes do início da infusão, devo retirar a bolsa de NP da refrigeração?
O tempo dependerá do volume da bolsa de NP e da temperatura ambiente.
A bolsa deverá ser retirada da geladeira e mantida sobre bancada, previamente higienizada, dentro da embalagem original, em temperatura ambiente controlada (15o – 30o C).
Sugere-se 60 a 90 minutos para a bolsa atingir a temperatura entre 15o – 30o C, verifique os protocolos de sua instituição.
Pode-se utilizar o termômetro infravermelho para aferir a temperatura da bolsa.
Atenção: é proibido aquecer a bolsa de NP (ex.: banho Maria, microondas).
Alto risco de instabilidade físico-química e perda de nutrientes.
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BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
Qual a temperatura adequada para infusão da NP manipulada?
A nutrição parenteral (NP) deve ser administrada em temperatura ambiente controlada (15°C a 30°C).
A bolsa de NP deve ser retirada, antecipadamente, da refrigeração, a fim de ser administrada à temperatura ambiente.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
Qual a validade da bolsa de NP manipulada?
A validade da bolsa de nutrição parenteral (NP) manipulada é de 48 horas.
A Portaria MS 272/1998 recomenda que a bolsa de NP individualizada tenha o início da infusão em até 24h após a manipulação, com tempo máximo de infusão nas 24h adicionais.
Portaria no 272, de 08 de abril de 1998, SNVS/ MS.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
Qual a validade da bolsa de NP industrializada?
As fórmulas prontas para uso têm validade de 24 até 48 horas, de acordo com as informações prestadas pelas empresas fabricantes.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
As bolsas de NP podem receber aditivos?
A bolsa de nutrição parenteral (NP) é inviolável.
Sendo estabelecido por lei, que não pode receber aditivos após manipulação ou produção.
As formulações de NP são complexas, podendo conter mais de 50 componentes.
A adição às bolsas prontas, seja de nutrientes ou medicamentos, coloca em risco a segurança do paciente pois interfere na estabilidade e compatibilidade da formulação.
Portaria no 272, de 08 de abril de 1998, SNVS/ MS.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
Qual o limite de osmolaridade da NP para infusão em veia periférica?
A osmolaridade não deve ultrapassar 900 mOsm/ L.
A BRASPEN recomenda que o acesso periférico não seja usado por período superior a 14 dias.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
A instalação e retirada da NP devem ser realizadas, exclusivamente, por enfermeiro?
O Enfermeiro é o profissional responsável pela administração da NP.
A conexão e desconexão da NP são atribuições exclusivas do enfermeiro.
Também é de sua responsabilidade o processo de educação continuada da equipe de enfermagem que atua com pacientes sob esta terapia, buscando prevenir, detectar, registrar e agir sobre os possíveis eventos adversos.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
É recomendada a utilização de filtros de linha em NP?
– Recomenda-se a utilização de filtro de linha para a infusão segura de NP (Portaria 272 MS/ 98).
Objetivo do uso de filtro de linha: reduzir o potencial de dano ao paciente devido a partículas, micro precipitações, microrganismos e embolia gasosa.
A Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN), em 2014, publicou o consenso de recomendações de segurança em NP, onde orienta quanto ao uso de filtros em linha para administração de NP:
- Utilizar filtro de 0,22 micra para formulações contendo glicose/ aminoácidos (2 em 1);
- Utilizar filtro de 1,2 micra para misturas contendo lipídios (3 em 1);
- Colocar o filtro o mais próximo possível do paciente no sistema de administração;
- Trocar os filtros (e os conjuntos de administração) a cada nova bolsa de nutrição parenteral;
- Remover o filtro, caso apresente oclusão e o substituir por novo filtro. Não permitir que mistura não filtrada continue sendo infundida.
Portaria no 272, de 08 de abril de 1998, SNVS/ MS.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-23
Ayers P, Adams S, Boullata J, Gervasio J, Holcombe B, Kraft MD, et al.; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N.
parenteral nutrition safety consensus recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(3):296-333.
Há necessidade de fotoproteção para infusão de NP manipulada?
A nutrição parenteral (NP) possui vários componentes fotossensíveis, podendo ocorrer reações de degradação, redução ou oxidação por exposição direta à luz.
A intensidade da foto-reação depende de fatores, como tempo de infusão, concentração dos nutrientes, temperatura, pH final, presença de oxigênio, tipo e tamanho do envase e equipo.
Alguns aminoácidos e vitaminas, como a riboflavina e o retinol, são sensíveis à luz e podem sofrer degradação.
A peroxidação lipídica pode ser induzida pela presença da luz e, o produto desta reação, hidroperóxido, pode ser citotóxico para pacientes prematuros.
A exposição de formulações contendo lipídios à irradiação de luz azul (fototerapia) pode aumentar a peroxidação, levando a danos celulares. As formulações destinadas aos bebês prematuros devem ser protegidas da luz, em todo o conjunto de infusão da NP.
Para formulações para crianças maiores e adultos, manipuladas ou industrializadas, não existe consenso sobre a utilização de fotoproteção.
Recomenda-se que as bolsas de NP não fiquem expostas diretamente à luz e, a opção quanto ao uso do dispositivo de administração fotoprotetor fica a critério das equipes de Terapia Nutricional da instituição.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-23
Qual a recomendação para o preparo da pele e realização de curativos do cateter de NP?
A recomendação da Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral é a de realizar a antissepsia da pele com solução alcóolica de gluconato de clorexidina > 0,5%, desinfecção de conexões com solução à base de álcool e curativos transparentes ou com gaze, com trocas programadas.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
A via do cateter utilizada para a infusão de NP deve ser exclusiva?
A via utilizada para a infusão de NP deve ser exclusiva.
Caso seja utilizado um cateter do tipo multi-lúmen, deve-se manter uma via exclusiva para administração da NP e utilizar técnica asséptica ao manusear este lúmen.
Na via da NP não devem ser administrados medicamentos.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
Quando deve ser realizado a troca de equipos de infusão de NP?
A troca do equipo e dispositivo complementar deve ser realizada a cada bolsa.
Para infusão exclusiva de emulsão lipídica, o equipo e o dispositivo complementar devem ser trocados a cada 12 horas.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
Quais as recomendações para vitaminas e oligoelementos quando infundidos em separado?
Os micronutrientes, vitaminas e oligoelementos, devem ser administrados diariamente aos pacientes.
Na NP individualizada, podem ser manipulados junto aos macronutrientes, de acordo com a prescrição médica.
As bolsas de NP industrializadas não contêm vitaminas e oligoelementos e, por lei, não podem ser aditivados na mesma. Desta forma, necessitam ser infundidos em separado.
A BRASPEN recomenda que os “micronutrientes podem ser infundidos em via intravenosas periférica ou central pelo tempo máximo de infusão de 24 horas, separadamente, necessitando os polivitamínicos de fotoproteção, quando em infusão prolongada”.
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
Se o paciente apresentar reação alérgica durante a infusão de NP, como proceder?
“Suspender imediatamente a infusão da NP e desprezar a bolsa de NP.
Componentes com maior risco para reação alérgica em NP:
- Vitaminas e oligoelementos: pelo princípio ativo e, especialmente, pelo excipiente;
- Lipídios: hipersensibilidade ao fosfolípide do ovo, soja, amendoim ou óleo de peixe;
- Látex (presentes em luvas, conectores ou equipos);
- Sulfito: componente presente na formulação dos aminoácidos;
- Heparina;
- Insulina.
Tratamento sintomático da reação alérgica deve contemplar, além de antialérgicos, corticosteroides, antipiréticos ou epinefrina, de acordo com o quadro clínico do paciente.
Quando todas as manifestações alérgicas desaparecerem, reintroduzir a NP sem a emulsão lipídica (EL), vitaminas ou oligoelementos.
Paulatinamente, reintroduzir primeiramente a emulsão lipídica, depois vitaminas e, finalmente, os oligoelementos, conferindo sinais e sintomas de nova hipersensibilidade a cada reintrodução de componentes.
Em situação de hipersensibilidade a componentes fundamentais, como EL, pode-se avaliar a possibilidade de troca da emulsão lipídica. Por exemplo, selecionar uma EL sem óleo de peixe ou sem óleo de oliva, caso esses componentes estejam presentes na emulsão que supostamente causou a reação alérgica. Tentar um processo de dessensibilização é outra alternativa.”
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
Em casos de reações febris durante a infusão de NP, como proceder?
“Recomenda-se colher hemoculturas pareadas. A retirada do cateter deve ser feita apenas se contexto clínico sugerir que há possibilidade real de infecção.
Antibioticoterapia deve ser proposta de acordo com o tipo de cateter e quadro clínico do paciente.
Deve-se realizar investigação de contaminação de NP como fonte da reação febril.
Se a NP for manipulada, comunicar a empresa responsável para que analise a amostra de contraprova.”
BRASPEN J 2019; 34 (3): 217-232
Na NUTRIMED, coletamos duas amostras de 100% das bolsas de NP manipuladas:
– amostra de contraprova: conservada sob refrigeração por sete dias após o prazo de validade,
– amostra para monitoramento microbiológico rápido.
Faz parte de nosso controle de processo a análise diária das amostras de todas as bolsas manipuladas, utilizando um equipamento validado para a detecção rápida de crescimento microbiano.
Em casos de dúvidas entre em contato com a equipe de Farmácia da NUTRIMED.
Tel.: (22) 99724-3854