Nutrimed

O uso de filtro de infusão na administração de NP

 

A terapia de nutrição parenteral (NP) é uma importante ferramenta de intervenção médica, utilizada para pacientes que não podem ser nutridos pela via oral e enteral, sendo utilizada para todas as faixas etárias, do paciente recém-nascido prematuro extremo ao adulto. Identificada como medicamento de alta vigilância, necessita de políticas de segurança, com procedimentos e alertas, que visam limitar o risco ao paciente.

O farmacêutico é responsável pela análise da prescrição médica de NP, que tem como objetivo garantir a adequação clínica e a segurança da formulação, comunicando qualquer possibilidade de instabilidade e incompatibilidade ao médico e, sugerir alterações.

As propriedades físico-químicas (ex.: solubilidade, constante de ionização) são individuais para cada produto, além da possibilidade de conter substâncias além dos ingredientes ativos, incluindo excipientes (ex.: para manter a esterilidade, solubilidade, estabilidade).² 

A combinação de vários produtos individuais, para uso intravenoso, é denominada mistura intravenosa. Inevitavelmente, a mistura é menos estável do que seus componentes individuais.²

 

A Farmácia manipula assepticamente estas preparações estéreis e, a mistura mais complexa, contendo mais de 50 componentes químicos, é a nutrição parenteral.² 

O termo compatibilidade refere-se à coexistência física e química de dois ou mais componentes, sem alterações, após combinados.² Misturar substâncias, antes ou durante a administração, gera a possibilidade de reatividade física e química. O termo incompatibilidade indica uma interação entre duas ou mais substâncias (ex.: ingredientes ativos, excipientes, e/ ou material da bolsa, do equipo), com o tempo, em um ambiente específico.² Podem ser incompatibilidades físicas (complexação, lixiviação, adsorção) ou incompatibilidades químicas (reações intermoleculares e forças iônicas, como na reação de Maillard e na insolubilidade de cálcio e fósforo inorgânico).²

As manifestações de incompatibilidades podem ser através de alteração na cor, pH, osmolaridade ou viscosidade, formação de gas ou na formação de precipitados (visíveis ou não). Como resultado, pode limitar os efeitos terapêuticos de um ou mais ingredientes ativos ou aumentar o risco para toxicidade, incluindo a infusão de precipitados.²

 

A manutenção da integridade química de cada ingrediente ativo ou a integridade física da forma/ sistema, no tempo, num determinado ambiente, denomina-se estabilidade. A instabilidade refere-se a decomposição/ degradação irreversível de ingrediente ativo  como resultado da ação  da temperatura, pH, luz, oxigênio, solventes ou reagentes.² Podem ser físicas (ex.: cristalização, adsorção, quebra de emulsão) ou químicas (ex.: hidrólise, oxidação).² O ambiente de preparo, bem como o de transporte, conservação e administração, envolvem a exposição a alteração de temperaturas, ao ar e a luz. A instabilidade pode se manifestar como um aumento de material particulado, gerando turbidez, uma  fina camada de óleo ou alteração na cor mas, na maioria dos casos, apenas será identificada através da utilização de metodologia apropriada.² Como resultado final, a instabilidade pode indisponibilizar a atividade biológica de componentes degradados ou levar ao risco de toxicidade por presença de material particulado, como as micelas aumentadas da emulsão lipídica.²

A compatibilidade e a estabilidade da NP são tão importantes quanto a esterilidade da mistura.²

O uso de filtro de infusão tem o objetivo crítico de reduzir a exposição do paciente a material particulado, durante a terapia de nutrição parenteral (NP).¹

 

As sociedades de nutrição parenteral e enteral brasileira, americana e europeia (BRASPEN, ASPEN e ESPEN) recomendam a utilização de filtros de infusão para a administração da NP, como medida de segurança.  A recomendação de uso de filtro de infusão também está contida no anexo IV, Boas práticas de Administração da NP, da Portaria n^o 272, de 08 de abril de 1998, SNVS/ MS.³

 

Em 2021, a ASPEN publicou a atualização sobre a utilização de filtros de infusão para NP, baseada em evidência e orientações de agências científicas e regulatórias, onde recomenda a utilização do filtro de 1,2 micras para a administração de NP 3×1 (contendo aminoácidos, glicose e lipídios), 2×1 (aminoácidos e glicose) e emulsão lipídica (EL), em separado.¹

 

Segundo a revisão, as partículas maiores que 2 micras, aparentam ser as relacionadas aos riscos de eventos adversos mais graves e, são retidas pelos filtros de infusão em linha com o tamanho de poro de 1,2 micras.¹

 

Sobre o posicionamento do filtro, indica que depende do tipo de infusão¹:

 a) para a NP 3×1, posicionar o filtro o mais próximo possível do cateter;

 b) quando utilizar a NP 2×1 e a EL em separado, posicionar o filtro abaixo do sítio-Y, onde a NP 2×1 e a EL são co-infundidas.

 

A intenção de recomendar a utilização de um único filtro de 1,2 micras para a infusão de NP é sustentada na segurança de uso, por décadas de experiência, em hospitais e home care. Visam com esta abordagem, esclarecer erros passados de utilizar dois filtros de tamanho de poros diferentes e, simplificar a prática de filtração. Buscando aumentar o cumprimento das recomendações de utilização de filtros na administração de NP.^1,3

 

Apesar dos filtros de 1,2 micras não serem recomendados na rotina de medidas de controle de infecção, são efetivos em prevenir a infecção do paciente com Candida albicans, um patógeno frequentemente associado com a administração de NP.¹

 

A ASPEN recomenda que as instituições considerem o baixo custo do filtro quando comparado ao risco de aumento da morbi-mortalidade que pode ser gerada por não o utilizar.¹

 

Fig. 1 Exemplo de saída de ar de filtro de infusão em linha de 1,2 micras. 

Imagem adaptada do compilado Update on the use of filters for parenteral nutrition: na ASPEN Position Paper. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):29-39 

Boas Práticas para a utilização de Filtros na administração de NP¹

• Antes da manipulação, o farmacêutico deve analisar e avaliar a estabilidade e compatibilidade da formulação de NP.
• Sempre realizar a inspeção visual da bolsa de NP (antes de dispensar, antes de administrar e durante a infusão), checar a presença de material particulado, instabilidade da mistura ou quebra da emulsão 3×1.
• Quando administrar NP 2×1 (Aa e glicose) e a emulsão lipídica, em separado, a infusão do primeiro fluído, deve ser preparada e programada antes de preparar a segunda infusão.
• Evite coadministrar medicações com a NP. Quando não houver outra opção, questione ao farmacêutico sobre a compatibilidade e, utilize técnicas apropriadas de flushing, antes e após a medicação ser administrada
• Quando a coadministração é inevitável e a droga for compatível com a NP, o injetor/ equipo para a administração deve estar posicionado acima do filtro de 1,2 micras. Nota: Medicações que não podem sofrer filtração não devem ser coadministradas com a NP.
• Selecione o filtro de 1,2 micras, ele é compatível com todos os tipos de formulação de NP (3×1, 2×1 e EL em separado).
• Observe a indicação do fabricante sobre o priming do filtro antes de conectá-lo. Siga as orientações para o preenchimento do priming. Vários filtros precisam ser sustentados na vertical enquanto são preenchidos. 
• Programe a troca de filtro de infusão com a troca da bolsa de NP.

Nota: a bolsa, o filtro e o equipo são de uso único.

Fig. 2 Utilização de filtro de infusão de 1,2 micras com infusão em separado de NP 2×1 e EL.

Imagem adaptada do compilado Update on the use of filters for parenteral nutrition: na ASPEN Position Paper. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):29-39 

 

Alarme de alta pressão ou filtro potencialmente ocluído1

1. Verifique se a programação na bomba de infusão está apropriada.
2. Descarte causas mecânicas de alarme da bomba de infusão:
   1. Verifique o equipo de administração, da bomba até o acesso no paciente, checando por torções ou estrangulamentos.
   2. Confirme que todos os clamps estejam abertos.
   3. Inspecione o curativo do acesso venoso, para garantir que o cateter não está torcido por baixo dele.
3. Verifique se o tamanho correto de filtro está sendo utilizado (1,2 micras).
4. Se o tamanho do filtro estiver correto, assuma que a causa do alarme é a possível presença de material particulado.
5. Lembre-se que instabilidades podem ocorrer horas após a manipulação.
   • Remova o filtro ocluído e substitua por um filtro novo de mesmo tamanho.
   • Fique alerta para novo episódio de oclusão.
   • Não permita a continuidade da infusão da NP sem o filtro.
6. Proceda uma revisão de conduta farmacêutica da formulação de NP, para determinar as causas prováveis e prevenir futuras ocorrências.

 

 

 

Referências:

1. Update on the use of filters for parenteral nutrition: na ASPEN Position Paper. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):29-39 
2. Boullata JI; Mirtallo JM; Sacks GS et al. Parenteral Nutrition compatibility and stability: a comprehensive review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022; 46:273-299.
3. Portaria no 272, de 08 de abril de 1998, SNVS/ MS. Regulamento técnico para a prática de nutrição parenteral.