Fotoproteção – Recomendação para Nutrição Parenteral (NP)
Jordana Ruffier Pagani
A Sociedade Brasileira de Pediatria, no Guia prático de atualização para NP para recém-nascidos pré-termo1, indica que “os pacientes recém-nascidos prematuros (RNPT) representam uma população heterogênea (tabela 1), cujas necessidades nutricionais devem ser individualizadas, com base em sua condição clínica e grau de imaturidade, com o objetivo de promover o melhor resultado no seu crescimento e desenvolvimento.”1
Adaptado de GUIA PRÁTICO DE ATUALIZAÇÃO da Sociedade Brasileira de Pediatria. Recomendações para Nutrição Parenteral em Recém-nascidos Pré-termo: Consenso dos Departamentos Científicos de Suporte Nutricional e Neonatologia. Nº 108, 09 de Outubro de 2023.
A nutrição parenteral (NP) é uma forma de alimentação, altamente especializada, para uso intravenoso, indicada para os pacientes que não conseguem suprir as necessidades nutricionais pelo trato digestivo. É estabelecida como padrão de cuidado para o RNPT, devido aos seus estoques limitados de nutrientes, com fortes evidências de que a oferta de nutrientes no início da vida pós-natal está relacionada a melhores resultados de crescimento e de resultados cognitivos.1
As evidências sugerem que os componentes da mistura de NP, incluindo a emulsão lipídica (EL), são suscetíveis a degradação por oxidação quando expostos à luz (foto-oxidação), resultando na produção de espécies reativas ao oxigênio.2
Os RN, especialmente os prematuros, são mais suscetíveis as consequências do estresse oxidativo do que crianças e adultos. O estresse oxidativo está associado a displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade, enterocolite necrotizante e falência intestinal associada à insuficiência hepática.2
Existem diferentes tipos de luz (ex.: espectro visível, infravermelho, ultravioleta) que podem afetar os produtos farmacêuticos. Certas medicações como quimioterápicos, produtos biológicos, produtos contendo proteínas e derivados (ex.: vacinas, imunoglobulinas) são particularmente suscetíveis aos comprimentos de onda ultravioletas ou da luz azul. Infusões intravenosas prolongadas também são mais vulneráveis à luz.4
Segundo o Instituto para práticas seguras com medicamentos (ISPM)4, a informação “proteger da luz” é pouco explicada em várias referências sobre medicamentos. Existem inconsistências no entendimento do que significa “proteger da luz”, sendo necessária a adoção de medidas em todas as etapas do processo de uso do medicamento.
A ASPEN (Soc. Americana de Nutr. Parenteral e Enteral) reuniu um grupo de especialistas para fornecer recomendações sobre fotoproteção da NP, na prática clínica. A publicação em 2021, revisou a literatura científica na formação de peróxidos e degradações de outros produtos, quando a NP e a EL são expostas à luz e, o resultado dos efeitos adversos em RNPT.2
Sumário2
. A formação de peróxidos, nas misturas de NP, ocorre quando a EL, os aminoácidos, as vitaminas e os oligoelementos são expostos à luz ambiente e à fototerapia.
. Os RNPT aparentam ser o grupo mais suscetível às consequências da formação de peróxidos na NP, devido a imaturidade do seu sistema de defesa e as várias condições associadas ao estresse oxidativo (ex.: displasia broncopulmonar, enterocolite necrotizante e retinopatia da prematuridade).
. Não proteger a NP, seja ela com ou sem EL, da luz ambiente, pode aumentar a geração de peróxidos, bem como, de subprodutos da peroxidação lipídica.
. A fotoproteção completa contra a luz (bolsa e equipo de infusão) é mais efetiva em reduzir o estresse oxidativo do que a fotoproteção parcial (proteção apenas da bolsa de NP).
. Baseados nas melhores evidências disponíveis, a ASPEN recomenda a completa proteção contra a luz, iniciando, se possível, o quanto antes, da manipulação até o término da infusão.
. Recomenda a fotoproteção da NP e de EL para pacientes RNs.
. Dados de literatura são insuficientes para a recomendação de fotoproteção da NP para crianças maiores e adultos. Entretanto, existem evidências suficientes que sugerem que os componentes utilizados na NP de crianças e adultos são suscetíveis à foto-oxidação.
. Os materiais necessários para a fotoproteção de todo o processo, desde os insumos, correlatos e manipulação, não estão disponíveis nos USA.
. As organizações de saúde devem definir quais etapas da fotoproteção da NP podem prover e implementar estas estratégias.
Disponibilidades e dificuldades atuais para conseguir realizar a fotoproteção da NP.
A ASPEN apresenta que, o cenário ideal, seria o de fornecer a fotoproteção completa, porém os materiais disponíveis para este fim nos USA, permitem a fotoproteção apenas durante a infusão.
Atualmente, os materiais que são utilizados para fotoproteção:
. Proteção de bolsa/ protetor âmbar,
. Equipo fotossensível (âmbar),
. Protetores de equipo âmbar.
A sociedade não recomenda a prática, realizada em algumas instituições, de cobrir o equipo com papel alumínio, como método de fotoproteção, uma vez que não cobre totalmente o equipo, deixando pequenos espaços, que podem intensificar a exposição à luz.2 Alerta que este tipo de cobertura prejudica o monitoramento da infusão, uma vez que impede a observação direta da NP durante a infusão e, com isso, a habilidade de identificar partículas, precipitados, bolhas de ar ou vazamentos.2 E reforça a prática de utilizar o filtro de infusão durante a administração da NP para prevenir a embolia gordurosa, embolia gasosa, microorganismos específicos (ex.: Candida sp) e, material particulado de chegar à circulação.2
Falta de recursos
A grande dificuldade em conseguir seguir as orientações da ASPEN, atualmente, encontra-se na falta de produtos e correlatos com proteção contra a luz, no mercado.
Os dois fabricantes de misturadores automáticos utilizados na manipulação de NP, no mercado americano, apenas produzem equipos e suprimentos incolores e transparentes (Baxter e B.Braun).2
A maioria dos componentes (insumos) da mistura de NP são embalados em recipientes incolores e transparentes.2 O ideal seria que todos os produtos fotossensíveis utilizassem recipientes com fotoproteção (ex.: soluções de aminoácidos, lipídios e vitaminas).2 Da mesma forma, o mercado não dispõe de uma variedade de equipos, seringas e válvulas âmbares para a manipulação.2 Bem como, não oferecem bolsas para NP âmbar, que protejam da luz e permitam a inspeção e a verificação de informações nas unidades de saúde.2
Recomendação
O consenso das recomendações de segurança para NP da ASPEN, recomenda que a bolsa de NP seja conservada sob refrigeração e que, a bolsa e o equipo devam ser protegidos da incidência da luz em todas as etapas”.3
Referências:
- GUIA PRÁTICO DE ATUALIZAÇÃO da Sociedade Brasileira de Pediatria. Recomendações para Nutrição Parenteral em Recém-nascidos Pré-termo: Consenso dos Departamentos Científicos de Suporte Nutricional e Neonatologia. Nº 108, 09 de Outubro de 2023. Departamento Científico de Suporte Nutricional, Departamento Científico de Neonatologia, Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: SBP, 2023. 20 f.
- Robinson D T, Ayers P, Fleming B, et al. Recommendations for photoprotection of parenteral nutrition for premature infants: An ASPEN position paper. Nutr. Clin. Pract. 2021; 36:927-941. https://doi.org/10.1002/ncp.10747.
- Ayers P, Adam S, Boullata J, et al. ASPEN parenteral nutrition safety consensus recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014; 38(3): 296-333.
- The dark side: safety issues when protecting medications from ligth. ISMP Institute for Safe Medications Practices, February 08/ 2024. In: https://www.ismp.org/resources/dark-side-safety-issues-when-protecting-medications-light