Nutrimed

Conservação e cuidados na Administração da NP individualizada

 

Jordana Ruffier Pagani

 

No hospital, o farmacêutico é responsável pela manutenção da qualidade da Nutrição Parenteral (NP) até a entrega ao profissional responsável pela administração, devendo realizar o recebimento, a conferência, a correta conservação  e, a dispensação da bolsa NP para a enfermagem. ¹⋅²

A dispensação e a administração de NP são processos complexos, que podem ser realizados em diferentes locais, da unidade de terapia intensiva ao domicílio, dependendo da habilidade de médicos, enfermeiros e farmacêuticos para reconhecimento, monitorização e prevenção de eventos adversos associados ao processo². Desta forma, é muito importante ter protocolos bem definidos, boa comunicação entre equipes e vigilância constante ao processo².

Fizemos um levantamento de pontos críticos e procedimentos, embasados em  recomendações de literatura, para conservação e administração de NP, com o intuito de aumentar a segurança do paciente.

 

1. NO RECEBIMENTO:

a) Verificar a temperatura de entrega das bolsas de NP, no ato da entrega.

– A temperatura de transporte deve estar na faixa entre 2 e 20°C¹⋅².

– O transporte deve ser feito, por no máximo 12 horas1¹⋅², em recipientes térmicos exclusivos, que mantenham a faixa de temperatura e, devem ser protegido de intempéries e da incidência direta de luz solar¹⋅².

b) Conferir o rótulo, de cada bolsa de NP, com a respectiva prescrição médica.

– Veja os itens obrigatórios em “Rótulos”.

c) Verificar a integridade da bolsa.

– Se existe vazamento (ex.: próximo às conexões da bolsa com os tubos de administração e manipulação).

– Se a cor da formulação está correta, de acordo com a prescrição médica:

• • • • • NP sem lipídios:
          • Sem vitaminas: incolor e translúcida
          • Com vitaminas: amarela e translúcida
        • NP com lipídios:
          • Sem vitaminas: branco leitoso
          • Com vitaminas:  leitoso amarelada

 

– A homogeneidade da formulação,  se existe material particulado ou separação de fases (tipo óleo em água).

d) Atestar e assinar o Registro de Entrega:

– Aprovado: todos os itens observados estão corretos.

– Reprovado: especificar no documento a observação e, devolver a bolsa ao entregador. Com o entregador presente, comunicar a empresa de manipulação para que tome as medidas cabíveis.

 

Na Nutrimed, o Plano de Contingência para a Reprovação na Entrega é, realizar uma análise prévia e imediata da ocorrência e, orientar a Farmácia que está recebendo a bolsa. Caso necessário, uma nova bolsa será manipulada e enviada em rota dedicada ao cliente. A ocorrência será registrada na Garantia da Qualidade e a bolsa deverá ser enviada de volta para a investigação de causa raiz. O cliente receberá um relatório de conclusão da ocorrência.

 

1.1 RÓTULOS

O rótulo da bolsa de NP, obrigatoriamente, deve conter as informações abaixo:

 

1) Nome do Paciente 

. A Farmácia deve utilizar dois identificadores para maior segurança do paciente. 

Na Nutrimed, utilizamos o Nome completo e a Data de Nascimento, eles estão presentes em todos os documentos, na bolsa e frascos de amostras, da prescrição até os rótulos e entrega.

 

2) Unidade hospitalar, no do leito e registro hospitalar

O recebimento de bolsas de NP de outro hospital, acontece.  Para evitar transtornos, o local de internação deve ser verificado.

 

3) Composição qualitativa e quantitativa dos componentes (nutrientes e doses)

• • • • • A NP pode ser composta por macronutrientes (aminoácidos – Aa, glicose e emulsão lipídica – EL) e micronutrientes (vitaminas, oligoelementos e eletrólitos). Cada nutriente é prescrito de acordo com as necessidades nutricionais individuais. 
        • De acordo com a presença de macronutrientes, a NP pode ser:
    • . De acordo com a presença de macronutrientes, a NP pode ser:. 2×1 (dois em um): contém aminoácidos e glicose, sem lipídios.

      . 3×1 (três em um): contém os três macronutrientes (Aa, glicose e EL)

    • As doses dos macronutrientes, no rótulo, são descritas em grama (g).
    • As doses de eletrólitos, são apresentadas em mEq e, mMol para o fósforo.

A Nutrimed utiliza os produtos nas concentrações abaixo e, por medidas de segurança padronizamos apenas UMA concentração de glicose (50%) e, uma concentração para cada eletrólito. Evitando erros por troca de produtos similares, aumentando a segurança do processo.

 

 

4) Osmolaridade

• • • • • Limite para acesso venoso periférico: < 900 mOsm/ L.2

5) Via de acesso

• • • • • A NP é administrada direto no sistema circulatório, através de acesso venoso por via periférica ou via central. 
        • O acesso venoso é determinado pelo médico, baseado em fatores como a condição do paciente, a composição da NP, a osmolaridade final, o tempo em NP, entre outros.

 A via de administração está no rótulo. Verifique!

6) Volume total

7) Velocidade de infusão

8) Data e hora de manipulação

9) Prazo de validade

• • • • • A validade da NP individualizada é de 48h, após a manipulação¹.A data e o horário de manipulação estão contidos no rótulo. Cheque!
        • O tempo máximo de infusão é de 24h para NP e, de 12h para infusão de emulsão lipídica em separado².

10) No sequencial de controle

Trata-se do número de registro da prescrição/ bolsa de NP, importante para a rastreabilidade.

11) Condições de temperatura e transporte

• • • • • Transporte: temperatura entre 2 e 20°C, por até 12h¹⋅².
        • Conservação: sob refrigeração entre 2 e 8°C, em geladeira exclusiva para medicamentos, com termômetro, monitoramento e registro de temperaturas¹⋅².

12) Nome e CRF do farmacêutico responsável técnico.

 

2. NA CONSERVAÇÃO

 

• Sob refrigeração, em geladeira exclusiva para medicamentos, com termômetro, monitoramento e registro de temperaturas¹⋅². 
• Conservar entre 2 e 8ºC, por, no máximo 24h¹⋅².
• Manter a bolsa de NP na embalagem durante a conservação.

 

3. NA ADMINISTRAÇÃO

Por se tratar de medicamento de alta vigilância, a instalação da NP deve seguir recomendações de boas práticas e normas institucionais.

O rótulo da bolsa de NP da NUTRIMED possui uma tarja vermelha com os dizeres “MEDICAMENTO DE ALTA VIGILÂNCIA”. O objetivo é o de alertar e auxiliar na identificação visual das equipes nos hospitais e homecare. 

 

A conexão e a desconexão de NP são atribuições exclusivas do enfermeiro, sendo o responsável pela instalação e retirada da NP, bem como, pelo processo de educação permanente da equipe de enfermagem que presta o cuidado a pacientes sob esta terapia, buscando prevenir, detectar e agir sobre os possíveis eventos adversos¹⋅². 

• A NP deve ser infundida em temperatura ambiente climatizada (15°C a 30°C)².

Deve ser retirada antecipadamente da refrigeração, para ser administrada à temperatura ambiente.

• É proibido aquecer a bolsa de NP (ex.: banho Maria, microondas), sob grande risco de instabilidade da formulação. A NP é sensível ao calor, acelerando a sua degradação.
• Em uma bancada, previamente higienizada, colocar a bolsa de NP por 60 a 90 minutos², de acordo com protocolo da instituição, para atingir a temperatura ambiente. A embalagem da bolsa de NP só deverá ser removida no momento de uso.

Na prática, o tempo necessário, após retirada da geladeira, para atingir a temperatura próxima de 15 graus vai variar de acordo com o volume da formulação e a temperatura ambiente. O uso do termômetro infravermelho pode ser uma opção para aferição da temperatura externa da bolsa². 

• Verificar todas as informações do rótulo (ex.: nome do paciente, data de infusão, osmolaridade, via de acesso venoso etc.).

A recomendação para administração de NP por acesso venoso periférico é de que a osmolaridade da NP não ultrapasse 900 mOsm/L e, que não seja usada por período superior a 14 dias².

• Checar a Velocidade de Infusão do rótulo da Prescrição NP,  com a velocidade de infusão da Prescrição Médica para Enfermagem. 

Podem estar diferentes devido a aproximações, levando ao término precoce da infusão. 

Importante manter as infusões de NP na taxa prescrita – evite interrupções para cuidados de rotina ou ajustes para infusões fora do cronograma.

• Verificar o aspecto da bolsa de NP: cor, presença de material particulado, separação de fases.

Caso algo esteja fora do padrão, NÃO administrar a NP. Avisar à Farmácia da unidade e ao médico responsável. A empresa de manipulação deverá ser contactada para verificar e, enviar nova bolsa, se necessário.

• Seguir os protocolos de administração de NP da instituição.
• A NP deve utilizar lúmen exclusivo².

Garantir que não sejam infundidos na mesma via de administração da NP,  outros medicamentos ou nutrientes, sem autorização formal da EMTN.

• Para pacientes prematuros é recomendado a fotoproteção em todo o conjunto de infusão [5,6,7].
• Para pacientes adultos ainda não existe consenso sobre a fotoproteção [2,5]. 

Alguns dos componentes utilizados na NP são fotossensíveis, podendo ocorrer reações de degradação, redução ou oxidação pela exposição à luz direta (ex.: Aa, EL, vitaminas) [2,6,8]. A intensidade desta foto-reação dependerá de fatores, como tempo de infusão, concentração dos aditivos, temperatura de exposição, pH final da formulação, tipo e tamanho do envase e equipo [2,8]. É importante que as bolsas de NP não fiquem expostas diretamente à luz e a opção quanto ao uso do dispositivo de administração fotoprotetor fica a critério das equipes de Terapia Nutricional, considerando potencial risco de degradação de vitaminas e peroxidação lipídica [2,8].

• Recomenda-se o uso de filtro de linha para infusão de NP [1,2,7,8], para reduzir o potencial de dano ao paciente devido a partículas, microprecipitações, microrganismos e embolia gasosa [1,2,7,8]. 

Utilizar:

. filtro de 0,22 micra para NP 2×1 [2,7,8]

. filtro de 1,2 micra para NP 3×1 [2,7,8]

. filtro 1,2 micra para emulsão lipídica infundida em separado,[2,7,8]

• Colocar o filtro o mais próximo possível do paciente no sistema de administração [2,7].
• Trocar os filtros (e os conjuntos de administração) a cada nova bolsa de nutrição parenteral [2,7].
• Remover o filtro, caso apresente oclusão e o substituir por novo filtro [2,7].
• Não permitir que mistura não filtrada continue sendo infundida [2,7]. 
• É proibido introduzir aditivos na bolsa de NP após manipulação (bolsas individualizadas) ou produção (bolsas industrializadas)¹‘². 
• Observar a integridade da NP durante toda a infusão.
• Reconhecer uma formulação de NP comprometida. 

. Medidas de controle de infecção; 

. Monitoramento; 

. Complicações e solução de problemas;

. Término da terapia; 

. Educação paciente.

• Recomenda-se utilizar bombas infusoras de controle de fluxo volumétrico, com sistema que impeça o fluxo livre². 
• A desinfecção da bomba de infusão, superfície e painel, deve ser realizada a cada 24 horas e, sempre quando trocada para uso em outro(s) pacientes(s)². 

Os procedimentos devem ser alinhados com o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) Institucional, utilizando-se produtos conforme recomendação do fabricante².

• A manutenção das bombas infusoras deverá ser realizada pelo departamento de engenharia clínica da instituição, anualmente e com registros². 

As “manutenções preventivas” seguem a recomendação de itens (inspeção visual, análise da bateria, sensores e alarmes, teste de segurança elétrico e de desempenho) a serem verificados de acordo com as orientações dos fabricantes². 

• É fundamental que se tenham protocolos para operação segura de bombas de infusão, equipe treinada e que as organizações de saúde adquiram equipamentos adequados e em quantidade suficiente para cada terapia². 

O objetivo é o de reduzir erros associados à fragilidade do processo, como falha na programação da bomba, ocasionando taxa e tempo de infusão incorretos².

 

 

O êxito da terapia nutricional parenteral necessita não somente de tecnologia, mas também de processos bem alinhados e comunicação entre as equipes.

As recomendações apresentadas são pautadas em evidências, mas é primordial o entendimento de que as decisões clínicas são soberanas, contemplando as condições clínicas atuais e circunstâncias individuais de cada paciente.

 

 Referências:

1. Portaria no 272, de 08 de abril de 1998, SNVS/ MS. Regulamento técnico para a prática de nutrição parenteral.
2. Matsuba CST, Seroa LF, Pereira SRM, Barbosa JAG, Corrêa APA e Antunes MS. (2021). Diretriz BRASPEN de enfermagem em terapia nutricional oral, enteral e parenteral. BraspenJ, 36(3), 1-62. Disponível em: https://www.braspen.org/_files/ugd/66b28c_8ff5068bd2574851b9d61a73c3d6babf.pdf 
3. Guenter P, Worthington P, Ayers P, Boullata J, Gura K, Marshall N et al. Standardized Competencies for Parenteral Nutrition Administration: The ASPEN Model. Nutrition in Clinical Practice, 2018 (33)2:295-304. 
4. Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, Labossiere RI, Crill C, Godau P, Kempf VJ, Mattox TW, Plogsted S, Holcombe B and  the American Society of Parenteral and Enteral Nutrition.   ASPEN Clinical Guidelines: Parenteral Nutrition Ordering, Order Review, Compounding, Labeling and Dispensing. JPEN. 2014; (38)3:334-377.
5. GUIA PRÁTICO DE ATUALIZAÇÃO da Sociedade Brasileira de Pediatria. Recomendações para Nutrição Parenteral em Recém-nascidos Pré-termo: Consenso dos Departamentos Científicos de Suporte Nutricional e Neonatologia. Nº 108, 09 de Outubro de 2023. Departamento Científico de Suporte Nutricional, Departamento Científico de Neonatologia, Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: SBP, 2023. 20 f.
6. Robinson D T, Ayers P, Fleming B, et al. Recommendations for photoprotection of parenteral nutrition for premature infants: An ASPEN position paper. Nutr. Clin. Pract. 2021; 36:927-941. https://doi.org/10.1002/ncp.10747. 
7. Ayers P, Adam S, Boullata J, et al. ASPEN parenteral nutrition safety consensus recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014; 38(3): 296-333.
8. Update on the use of filters for parenteral nutrition: na ASPEN Position Paper. Nutr Clin Pract. JPEN 2021;36(1):29-39 
9. Boullata JI; Mirtallo JM; Sacks GS et al. Parenteral Nutrition compatibility and stability: a comprehensive review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022; 46:273-299.