Terapia Nutricional Domiciliar
A Assistência Domiciliar (AD) é uma continuidade da assistência hospitalar, que envolve ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento a indivíduos com necessidade de reabilitação, recuperação ou manutenção clínico-nutricional no ambiente domiciliar¹.
A Terapia Nutricional Domiciliar (TND) faz parte da assistência à saúde no domicílio e compreende a Terapia Nutricional Enteral Domiciliar (TNED), Terapia Nutricional Parenteral Domiciliar (TNPD) e Suplemento Oral Domiciliar (SOD). Uma boa prática da TND pode reduzir os custos com a saúde, otimizar os leitos hospitalares e promover atendimento mais humanizado, sendo relevante aos pacientes e à sociedade.¹
Em 2018, a BRASPEN publicou o Consenso de Especialistas da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral sobre as Recomendações da TND no Brasil e, atualizou as Diretrizes sobre AD (DITEN), publicadas em 2011.
A indicação da TND pode ser feita durante a internação hospitalar, ambulatorial ou domiciliar e, deve ser realizada o mais precoce possível, tendo em vista o impacto da desnutrição, desde a piora na cicatrização, complicações infecciosas, maior tempo de hospitalização e o aumento de mortalidade. Indivíduos desnutridos têm comprometimento físico, mental e uma capacidade reduzida de combater a doença e, consequentemente, maior necessidade de intervenções clínicas e dias de internação hospitalar.¹
A Terapia Nutricional é considerada um procedimento terapêutico com objetivo de manter ou recuperar o estado nutricional de indivíduos por meio da TNE, TNP ou SOD e, a escolha da via de administração, depende da funcionalidade do trato gastrintestinal, associado à adequação nutricional e clínica, de acordo com o(s) diagnóstico(s) do paciente.
Nota: a TND deve ser realizada por uma equipe multiprofissional de saúde, sempre que possível, com especialização em Terapia Nutricional (TN) e AD.
Os pacientes com indicação para continuidade dos cuidados nutricionais no domicílio precisam estar em condições de alta hospitalar, segundo avaliação clínica e nutricional da equipe de saúde hospitalar1. Na maioria das vezes, esses pacientes já iniciaram a terapia nutricional dentro do hospital e estão adaptados à prescrição. Neste momento, a equipe de AD é acionada e outras providências devem ser contempladas.¹
Quais os pacientes têm a indicação da TND (SOD, TNED, TNPD)?
- Suplemento Oral Domiciliar (SOD): recomendado quando o paciente não atende 70% de sua meta nutricional apenas com a dieta oral. São candidatos a SOD indivíduos idosos, frágeis, em pré e pós-operatório, pacientes oncológicos, desnutridos ou em risco de desnutrição, associado a uma ingestão via oral menor que 70%, frente à meta nutricional estabelecida nos últimos 3 dias¹.
- Terapia Nutricional Enteral Domiciliar (TNED): indicada à pacientes sem condições de se alimentar pela via oral, com trato digestório íntegro e recebendo um aporte nutricional de 60% ou menos. Poderá ser fornecida através de sondas nasoenterais ou ostomias, com administração de dietas líquidas nutricionalmente adequadas às suas necessidades. Possíveis indicações são para os pacientes neurológicos, portadores de doença inflamatória intestinal, oncológicos, queimados, com disfagia grave, associados ou não à presença de desnutrição¹.
- Terapia Nutricional Parenteral Domiciliar (TNPD): utiliza a via intravenosa para fornecer os nutrientes. Indicada para o paciente cujo trato gastrintestinal não esteja funcionante, quando a alimentação pelo tubo digestivo estiver insuficiente para atender as metas nutricionais, impedindo a manutenção e/ ou recuperação do estado nutricional. Algumas possíveis indicações são os pacientes com falência intestinal, câncer, obstrução mecânica do intestino delgado inoperável, enterite actínica, síndrome de má absorção, hiperemese gravídica, fibrose cística, doença de Crohn e fístulas digestivas, dentre outros¹. A TNPD pode ser exclusiva, ou como terapia complementar à TNED. Sempre que a clínica permitir, é importante manter a utilização do trato gastrintestinal destes pacientes, mesmo que em baixo volume de administração de nutrição enteral, conhecida como nutrição enteral trófica¹.
Quais os critérios devem ser considerados para a realização da TND?
A alta hospitalar com TND requer que o paciente tenha estabilidade hemodinâmica e metabólica, tolere a TND indicada, que a sua residência tenha um ambiente em condições adequadas para prática de TND, bem como, é necessário a presença de um cuidador (familiar ou eleito pela família) com capacidade de compreender as orientações relativas à TND.¹
Todo paciente com indicação para AD deve ter um cuidador, a pessoa, com ou sem vínculo familiar, que auxiliará o paciente na execução de suas atividades diárias, como a alimentação, higienização, locomoção e outros relativos à TND (preparo, conservação dos insumos e fórmulas, administração da TN, higienização dos materiais/ utensílios utilizados no preparo, administração e monitoramento da TN).¹ O cuidador deve seguir as orientações sobre os horários e fracionamentos da TN e, identificar possíveis complicações referentes à administração da TN e assim, acionar a equipe de saúde¹.
O domicílio precisa estar apto para a TND, ter saneamento básico adequado, água potável, rede elétrica adequada, telefone, local adequado para armazenar e preparar a TN.¹
Um checklist recomendável para esse planejamento de alta¹:
- Paciente está clinicamente estável para ter a alta hospitalar?
- Paciente está adaptado à TND indicada?
- Para onde o paciente será transferido?
- O local está apto para a TND solicitada?
- Quem será o responsável pelos cuidados com a TND?
- O paciente e/ ou cuidador eleito estão aptos para realização da TND?
- Quem financiará a TND?
Quais são as vantagens da TND?
A prática da TND reduz complicações clínicas e nutricionais, bem como diminui as chances de reinternações precoces, contribuindo para a redução dos custos na saúde¹. Permite maior interação da família, proporcionando melhor qualidade de vida e humanização, desde que a assistência dada ao indivíduo na AD respeite os princípios da ética.¹
Sabe-se que a TND altera a dinâmica familiar e requer adaptações para que seja bem incorporada por todos. Dentre os tipos de TN, a TNED e a TNPD parecem influenciar mais na questão de qualidade de vida e devem ser respeitadas as particularidades individuais para se alcançarem melhores resultados¹.
Como administrar a TNED?
É necessário selecionar o sistema de nutrição enteral que será utilizado em casa, o sistema aberto (SA) ou fechado (SF).¹
– SA: requer alguma manipulação antes da administração, podendo ser uma dieta líquida, pronta para uso, em embalagens industrializadas de 1 litro, 500 mL ou 250 mL ou em pó, para ser reconstituída com água, de acordo com a prescrição dietética.¹
– SF: são dietas industrializadas, prontas para uso, sem necessidade de manipulação.¹
Nota: ambos os casos (SA ou SF) referem-se às dietas industrializadas.¹
O uso de um Sistema Fechado (SF) poderá otimizar a oferta calórico-proteica e reduzir riscos de contaminação, não requerer adaptação na residência para manipulação, podendo ser acondicionado em local seco, à temperatura ambiente e, após o início de administração por 24 horas.¹
A administração da TNED pode ser realizada de forma contínua ou intermitente. A escolha depende da estabilidade clínica, do tipo de dispositivo para TNED, da localização (gástrica ou jejunal), da adaptação ao volume e ao tipo de dieta (sistema aberto ou sistema fechado).¹
– Contínua: administrar continuamente, por um longo período (12 a 20h) e, pode ser considerada cíclica se for um período fixo durante o dia, por exemplo 10h durante a noite.¹
– Intermitente: administração realizada em horários pré-definidos, em intervalos mínimos de três horas entre uma dieta e outra.
A dieta pode ser administrada manualmente, através de seringas (em bolus), gravitacional sem bomba de infusão, com equipos específicos para administração da terapia nutricional ou com auxílio de bombas de infusão.1 Para o paciente que mantém a atividade de vida diária e prefere receber a dieta durante a noite, a TNED cíclica noturna pode ser indicada.¹
– Utilizar equipos exclusivos para a administração de TNE, a fim de evitar diferença entre volume prescrito e infundido.¹
– Existem equipos específicos para administração de TNE, que permitem um gotejamento por gravidade seguro, sem o uso de bomba de infusão, tanto para dietas em sistema aberto, quando em sistema fechado.¹ O gotejamento é calculado em ml/h, dependendo do volume total prescrito x tempo de infusão.
A velocidade de administração deverá seguir a orientação da equipe de TN, dependendo da meta nutricional e, será adequada ao método de infusão estabelecido.
A utilização de bombas de infusão está associada a maior estresse da família/ paciente/ cuidador devido à falta de conhecimento na utilização da bomba de infusão (disparos de alertas).¹ O mecanismo das bombas, geralmente emite alerta mesmo nas intercorrências simples. É um equipamento que necessita de cuidado, requer manutenção por parte do fabricante e capacidade intelectual por parte do paciente/família/cuidador para seu manuseio.¹ Importante solicitar treinamento no equipamento.¹ Com a evolução da tecnologia, novos dispositivos para TNE permitem a administração da dieta sem bomba de infusão, seja por gotejamento intermitente ou contínuo.¹
A administração em bolus é bem tolerada, principalmente quando a sonda estiver em posição gástrica, é de fácil manuseio e muito utilizada em pediatria¹. A diretriz da BRASPEN, por ser um método diferente ao utilizado no hospital, sugere uma adaptação nos primeiros dias após a alta, com infusão inicial de 25% da meta final, divididos nos horários previamente combinados e um aumento de 25% do volume ao dia, se o paciente tolerar. Em geral, seringas de 50-60 ml são utilizadas e sua administração dura, em média, 5 a 10 minutos.¹ No gotejamento gravitacional intermitente, o volume total de dieta deve ser dividido nos horários pré-definidos (5 a 6 vezes ao dia), com intervalos mínimos de três horas e cada dieta deve ser administrada em torno de 30 a 60 minutos, conforme tolerância do paciente.¹
A TNED requer cuidados relacionados à posição do paciente durante a administração, com a cabeceira elevada (30o a 45o), para evitar refluxo e em geral, esta indicação é utilizada quando a TNED é complementar e não exclusiva.
A Diretriz aconselha como mandatório o monitoramento da TND por meio de protocolos, para evitar complicações inerentes ao procedimento¹. E relembra que, o uso de protocolos é fundamental para o treinamento do paciente e cuidador na administração da TNED com segurança.
É necessário o planejamento de alta para pacientes com indicação de TND?
Planejar a alta hospitalar garante ao paciente elegível à TND a continuidade segura da TN iniciada na unidade hospitalar.¹
A TND transforma a rotina diária do paciente e família e pode impactar na qualidade de vida de todos os envolvidos, principalmente na fase inicial. Implementar um protocolo de alta, sistematizado, é mandatório para garantir segurança durante a TND.¹
O planejamento deve contemplar possibilidades de TNED, TNPD ou SOD.
A indicação de suplementos orais (SOD) parece ser simples e tem efeito de manter ou recuperar o estado nutricional de pacientes em risco nutricional, evitando as consequências indesejáveis da desnutrição.¹
O planejamento deve se iniciar durante os dias de internação e, além de orientações práticas e verbais, deve conter orientação escrita e esquematizada, adequada a cada população.¹ Esta prática, reduz a readmissão hospitalar, comprovada pela literatura e, é considerada uma não conformidade na análise de desempenho dos hospitais, por meio de indicadores de qualidade.¹
O sucesso de uma TND, principalmente na fase inicial, é garantido pela informação e treinamento adequado do paciente/cuidador/ familiar pela equipe multiprofissional.¹
A sistematização de uma alta planejada deve contemplar:
- Identificação precoce do indivíduo com necessidade de TN;
- Conhecimento da história clínico-nutricional do paciente;
- Entendimento do nível de conhecimento do cuidador/ familiar para compreender as orientações necessárias;
- Envolvimento de toda equipe de saúde que atende o paciente para elaboração de um cronograma adequado para alta hospitalar;
- Visita ao ambiente domiciliar para eventuais adaptações;
- Realização de treinamento à beira do leito, durante a internação hospitalar;
- Entrega de orientações escritas;
- Avaliação e monitoramento do estado clínico-nutricional após alta.
A idealização da TND deve seguir protocolos bem definidos, por parte da equipe multiprofissional e, respeitar as normatizações vigentes.
A TND gera alterações na rotina diária do paciente e família, tem impacto na qualidade de vida, que pode ser melhorada quando há um plano de alta adequado.
Referência:
- Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional Domiciliar BRASPEN J 2018; 33 (Supl. 1):37-46 40.