Nutrimed

Cálculos úteis na Nutrição Parenteral

 

COMPOSIÇÃO DA NP

A NP pode ser composta por macronutrientes (aminoácidos – Aas, glicose e emulsão lipídica – EL) e micronutrientes (vitaminas, oligoelementos e eletrólitos). Cada nutriente é prescrito de acordo com as necessidades nutricionais individuais. 

De acordo com a presença de macronutrientes, a NP pode ser:

• 2×1 (dois em um): contém aminoácidos e glicose, sem lipídios.
• 3×1 (três em um): contém os três macronutrientes (Aas, glicose e EL)

As doses dos macronutrientes, no rótulo, são descritas em grama (g).

As doses de eletrólitos, são apresentadas em mEq e, mMol para o fósforo. 

 

1.1 – Macronutrientes 

1.1.1 Carboidratos

A Glicose é o carboidrato utilizado como fonte calórica na NP e, é o componente que mais contribui com a osmolaridade final da formulação.

 

Limite de osmolaridade para administração de NP1,2:

. Acesso venoso periférico < 900 mOsm/ L

. Acesso venoso central ≥ 900 mOsm/ L

 

Usualmente prescrita em:

• g
• g/ kg
• TIG (taxa de infusão de glicose) ou VIG (velocidade de infusão de glicose): trata-se da quantidade de glicose ofertada em mg/ kg/ min.

Recomendações³:

• • • Adulto/ paciente crítico: não ultrapassar 5 mg/ kg/ min
    • Adulto estável: não ultrapassar 7 mg/ kg/ min
    • Neonatologia: < 14 – 18 mg/ kg/ min

 

A solução mais utilizada em NP é a Glicose 50%, mais concentrada, com maior quantidade de gramas por volume (50g de glicose a cada 100 mL).

 

Valor calórico:

• • • 1g glicose monoidratada = 3,4 kcal⁸.

 

1.1.2 – Aminoácidos (Aas)

Importante macronutriente que atua no processo de cicatrização de feridas, na prevenção da perda de massa muscular e, na manutenção do sistema imune.

Para a manutenção do estado nutricional, é necessário o fornecimento de metas proteicas e calóricas. A fonte proteica utilizada em NP, são as soluções de aminoácidos, que  podem ser prescritas em:

• g
• g/ kg 

Densidade calórica: 1g Aas = 4 kcal

 

As soluções disponíveis, atualmente, são:

– Aas Totais 10% (Aminoven®10%): uso adulto e pediátrico ACIMA DE 2 ANOS. Mistura balanceada de aminoácidos essenciais (43%) e não essenciais (57%)⁴.

– Aas Pediátricos 10% com Taurina: uso neonatal e pediatria. Têm como objetivo assemelhar-se ao aminograma plasmático de neonatos alimentados com leite humano ou ao perfil de aminoácidos do sangue de cordão umbilical⁴`⁶. Aminoven Infant®/ Fresenius – 52%  Aas essenciais e 48% não essenciais⁴. A sol. de Aas Ped 10% com taurina da Baxter, o Primene®, possui 47,5% de Aas essenciais e 24% de Aas ramificados⁵.

 – Aas ramificados segundo Fischer 8% (Aminosteril N-Hepa®): indicado nas formas graves de insuficiência hepática, com ou sem encefalopatia hepática. Pacientes com disfunção hepatocelular apresentam aumento nos níveis séricos de amônia, alteração na relação entre os diversos tipos de aminoácidos (redução da concentração de aminoácidos de cadeia ramificada – valina, leucina, isoleucina – e elevação da concentração de aminoácidos aromáticos – tirosina, fenilalanina e triptofano – e de metionina). Além disso, estes pacientes são hipercatabólicos. Assim, os Aas segundo Fischer fornecem uma proporção elevada de aminoácidos de cadeia ramificada (42%) e, uma baixa proporção de aminoácidos aromáticos (2%) e metionina⁴. 

– Aas essenciais com Histidina 10% (Nephrotec®10%): desenvolvida para fornecer as necessidades para síntese de proteína de pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica, em diálise ou não. Possuindo em sua composição alto conteúdo de aminoácidos essenciais (56%) e semiessenciais (18%)⁴. Fornece tirosina, aminoácido condicionalmente essencial na doença renal. Estudos recentes não demonstraram maior benefício quando comparado ao uso da solução de aminoácidos totais, portanto, a sua utilização tem sido reduzida¹.

– L-Alanil- L-Glutamina 20% (Dipeptiven® 20%)⁴: dipeptídeo intravenoso, que pode ser prescrito na NP, como parte de um regime de nutrição clínica em pacientes em estado hipercatabólico e/ ou hipermetabólico. A suplementação de glutamina pode reduzir a mortalidade hospitalar e o tempo de internação². A L-Glutamina é o aminoácidos livre mais abundante no plasma, substrato que atua em várias vias metabólicas como no metabolismo da glicose, na regulação do metabolismo da amônia, na síntese de bases nitrogenadas (purina e pirimidina), é precursora da glutationa e atua na modulação do fluxo de carbono e nitrogênio.

 

L-Alanil- L-Glutamina 20%:  20g em 100 mL

. alanina 8,2 g/ 100 mL

. glutamina: 13,46g/ 100 mL

Possui 3,87g N/ 100 mL

 

1.1.3 – Emulsões lipídicas (EL): indicadas como fonte de energia e de ácidos graxos essenciais.

As ELs presentam alta densidade calórica:

 

. EL 10%: 1,1 kcal/ mL ou 11 kcal/ g

. EL 20%: 2 kcal/ mL ou 10 kcal/ g

 

Nota: as EL 20% possuem menor proporção de fosfolipídios (emulsificantes), clareamento mais eficiente de triglicerídeos e, menor acúmulo de colesterol e lipoproteínas de baixa densidade.

Os ácidos graxos integrantes de emulsões lipídicas (EL) estimulam ou inibem certas funções imunológicas. As EL têm diferentes impactos sobre funções leucocitárias. A escolha mais adequada de EL para pacientes imunossuprimidos seria a com efeito imunologicamente neutro ou imunoestimulante.

– TCL/ TCM 20% (Lipovenos MCT® 20% ou Lipofundin® 20%)⁴: contém 50% de triglicerídeos de cadeia longa (TCL: óleo de soja, fonte de ácidos graxos essenciais – AGE, rico em ácido linoleico, ω-6 ou n-6) e 50% de triglicerídeos de cadeia média (TCM: fonte de energia mais rápida). 

Doses altas de n-6 podem comprometer o sistema imunológico, induzir a imunossupressão e reações inflamatórias sistêmicas, com aumento de mediadores pró-inflamatórios (ex.: prostaglandinas e leucotrienos).

 

– Soja/ TCM/ oliva/ peixe 20% (SMOFLipid® 20%)⁴:  uso adulto e pediátrico, razão ω-6/ ω-3 (1:2).

. Soja (30%): TCL, fonte de AGE poliinsaturados (ácido linoleico, ω-6), propriedades pró-inflamatórias e na redução da função imune.

. TCM (30%): clareamento mais rápido e influência positiva sobre o sistema imune devido a quantidade reduzida ω-6. Fonte de energia rápida.

. Oliva (25%): rica em AG monoinsaturado oleico, ω-9, efeito neutro sobre o sistema imune. Estável quanto a peroxidação lipídica.

. Peixe (15%): rica em AG poliinsaturados ω-3 (especialmente eicosapentaenóico – EPA e, docosahexaenóico – DHA), com efeito antiinflamatório. 

 

– Óleo de Peixe 10% (Omegaven®10%)⁴: emulsão que contém apenas óleo de peixe (OP), rica em AG poliinsaturados ω-3 ou n-3 (especialmente eicosapentaenóico – EPA e, docosahexaenóico – DHA), com efeito antiinflamatório. Costuma ser utilizado associado a outra EL. O OP associado à EL TCL/TCM 20% demonstrou menor tempo de internação em pacientes de UTI. Para efeitos imunomoduladores ideais utiliza-se a razão ω-6/ ω-3, 1:2.

 

2. Cálculos

2.1 Macronutrientes: conversão peso para volume

• EL 20%: g x 5 = mL EL20%
• EL 10%: g x 10 = mL EL 10%

 

2.2 Cálculo VCT (Valor Calórico Total)

 

 

2.3 Relação calorias não proteicas por grama de nitrogênio: frequentemente utilizada na análise final da formulação de NP. Dependente da condição clínica e das necessidades de cada paciente.

 

Rel. Kcal não proteica : g N2 = kcal carboidrato + kcal lipídio

G proteína/ 6,25

 

A quantidade de nitrogênio, é o valor obtido dividindo-se a quantidade de proteína prescrita por 6,25. O nitrogênio presente na proteína, equivale a 16% dela, portanto 100/16 = 6,25. 

 

2.3 Eletrólitos

Na NUTRIMED padronizamos a apresentação única para cada eletrólito, com o objetivo de aumentar a segurança, prevenindo a possibilidade de troca de concentração de insumos.

Tabela 4. Eletrólitos e apresentações padronizadas na NUTRIMED. 

 

A prescrição de eletrólitos, em NP, pode utilizar as unidades, conforme tabela abaixo:

. mEq                         . mEq/ kg                          .mg/ kg (opção de unidade para o cálcio)

. mMol*                      .mMol*/ kg                        * Fósforo

. mL (importante verificar a concentração de cada eletrólito ao prescrever por volume)

 

 

Tabela 5. Modelo prescrição NP, formulário Nutrimed.

 

Conversão para mL: verificar a concentração utilizada. Na Nutrimed:

• NaCl: mEq/ 3,4 = mL NaCl
• AcNa: mEq/ 2 = mL AcNa
• KCl: mEq/ 1,34 = mL KCl
• Gl. Ca: mEq/ 0,46 = mL Gl. Ca e, mg/ 100 = mL Gl. Ca 
• S. Mg: mEq/ 0,81 = mL S. Mg
• Fosfato de Potássio (inorgânico) 1 mL = 1,1 mMol P , 2 mEq K+
• Fósforo orgânico ou glicerofosfato de sódio (Glycophos®/ Fresenius):
  • mMol P = mL
  • mEq Na+ = mL x 2 

Glicerofosfato de sódio (C3 H7 Na2 OP x H20) 1 mL = 1 mMol P e 2 mEq de Na

 

• Iniciar o cálculo pela quantidade de Fósforo e, a fonte selecionada (orgânico ou inorgânico), descobrir o volume de fosfato e associar a quantidade de K+ ou Na+ carreada.
• Descontar a quantidade do cátion carreado pelo fósforo da qtdd total, o restante deverá ser ofertado sobre a forma de cloreto ou acetato.
• Buscar o equilíbrio ácido-básico, ou seja, distribuir os cátions, Na+ e K+, com valores iguais ou próximos entre Cl– e Ac–.
• Seguir com os cálculos para Cálcio e Magnésio.

 

2.4 Relação Cálcio e Fósforo⁶`⁷: 1,3 – 1,7: 1 (para Neonatologia)

A transferência de cálcio e fósforo durante a gestação ocorre, principalmente, no terceiro trimestre.

O objetivo da suplementação de Cálcio e Fósforo na NP é, ofertar quantidades que estimulem o metabolismo celular positivamente, resultando na mineralização óssea. 

 

1,7 : 1 (mg Ca : mg P)

 

Relação mais próxima às quantidades observadas no meio intrauterino, permitindo maior retenção dos íons e diminuição da excreção urinária de fósforo, promovendo a mineralização óssea⁷. 

2.4.1 . Cálcio Elementar:

• Gl. de Cálcio 0,46 mEq/ mL

1mL — 100 mg Ca – 9 mg CaElementar

 

2.5 Oligoelementos

Apresentações disponíveis:

• solução com 04 oligoelementos (zinco, cobre, cromo e manganês), com concentração recomendada para pacientes adolescentes e adultos;
• sol. com 04 oligoelementos (zinco, cobre, cromo e manganês), com concentração que permite a utilização para pacientes neonatais e pediátricos;
• sol. com 09 oligoelementos (zinco, cobre, cromo, manganês, iodo, flúor, ferro, selênio e molibdênio). Indicada para pacientes a partir de 15kg;
• sol. de sulfato de zinco 200 mcg/ mL;
• sol. de ácido selenioso 60 mcg/ mL.

 

Tabela 8. Composição Addaven®/ Fresenius

2.5.1 Dose Padrão de Oligoelementos/ cálculo 

• As soluções utilizadas nas doses sugeridas como padrão, na NUTRIMED, são as soluções contendo 04 poliminerais: Zn, Cu, Cr, Mn.
• Lembrar que o Cromo e o Manganês são elementos traço e, serão carreados com a dose ofertada do complexo de oligoelementos.
• Iniciar o cálculo pelo cobre (Cu²*).

Ex.: dose padrão sugerida para RN pré-termo: Zn: 400 µg/ kg e Cu: 20 µg/ kg

1.Calcular a dose total de cada elemento, multiplicando pelo Peso para cálculo:

Peso: 1 kg

Zn: 400 x 1 = 400 µg

Cu: 20 x 1 = 20 µg

 

2. Calcular a quantidade de mL do complexo de oligo, pela dose desejada de Cu.

1 mL sol. oligo Ped ___ 100 µg Cu

X mL                        ___ 20 µg Cu

X = 0,20 mL sol. oligo Ped

 

3. Com o volume de sol. oligo Ped, verificar quanto está sendo ofertado de Zn:

1 mL sol. oligo Ped ___ 500 µg Zn

0,20 mL                    ___ x

X = 100 µg Zn na sol. oligo Ped

 

4. Verificar quanto falta ofertar de Zinco para atingir a dose recomendada:

400 µg Zntotal – 100 µg Zn sol. oligo ped = 300 µg Zn faltam

 

5. Ofertar a dose que falta sob a forma de Sulf. Zn:

1 mL S. Zn ____ 200 µg Zn

X                 ____ 300 µg

X = 1,5 mL S. Zn

• Para ofertar 400 µg/ kg Zn e 20 µg/ kg Cu, para o paciente com 1 kg, manipularemos: 

0,20 mL de sol. oligo Ped + 1,5 mL S. Zn

• Para calcular as doses de Cr e Mn carreadas:

1 mL sol. oligo Ped ____ 1 µg Cr                   1 mL sol. oligo Ped ____ 10 µg Mn

0,20 mL                    ____ x                                        0,20 mL          ____ y 

X = 0,20 µg Cr                                                     y = 2,0 µg Mn

 

2.6 Vitaminas

 

 

As vitaminas são fornecidas através de complexos polivitamínicos.

Na NUTRIMED, a vitamina com registro no Ministério da Saúde utilizada, é  o Cernevit®/ Baxter.

Nota: importante atentar que o Cernevit® não possui a vitamina K, devendo ser monitorada e suplementada a parte.

As doses padrão sugeridas de vitaminas, baseiam-se nas recomendações da ASPEN, que consideram faixa etária e peso. 

O cálculo para conversão em unidade de volume utiliza a Vitamina A como referência, ou seja, verifica-se a dose recomendada de vitamina A para o paciente (faixa etária e peso) e, calcula-se o volume de Cernevit® a ser administrado.

Ex.: paciente recém-nascido, a termo, peso para cálculo de 3,0Kg.

Dose padrão sugerida: 600 UI Vit. A

5 mL Cernevit® —- 3500 UI Vit. A

          X               —- 600 UI Vit. A    

X = (600 x 5)/ 3500 = 0,857 = 0,86 mL de Cernevit®

 

As doses fornecidas das demais vitaminas podem ser calculadas através de regra de três, proporcional.

Ex.:     . Vit. D = 5 mL Cernevit® —- 220 UI Vit. D

0,86 mL              —- x = 37,84 UI Vit. D

. Vit. E = 5 mL Cernevit® —-11,20 UI Vit. E

0,86 mL              —- x =1,93 UI Vit. E

. Vit. C = 5 mL Cernevit® —-125 mg Vit. C

0,86 mL              —- x =21,50  mg Vit. C

E assim, com todas as outras vitaminas da formulação.

 

2.7 Volume NP 

 

O volume total refere-se a taxa hídrica prescrita, o volume total que será administrado no paciente. Nele estarão contidos os volumes de todos os nutrientes prescritos e, se necessário, será adicionado água (qsp) para chegar ao volume desejado.

Em Pediatria e Neonatologia, costuma-se utilizar a unidade mL/ kg.

 

2.8 Volume de Equipo

O volume de equipo ou volume de excesso, é o volume acrescido ao volume total prescrito na NP, que deve conter a mesma composição.

 

O objetivo é o preenchimento do equipo de infusão, garantindo que todos os nutrientes, com as doses prescritas pelo médico, sejam infundidos, sem perdas. Para isso, é necessário calcular cada insumo, proporcionalmente. 

 

O equipo de infusão será descartado, ao término da administração, contendo o volume de equipo.

 

O volume de equipo deverá ser verificado e informado à NUTRIMED, pela unidade hospitalar, de acordo com o modelo/ fabricante utilizado na bomba de infusão para NP. Esta informação será inserida no Cadastro do Cliente e, as bolsas de NP, com solicitação de envio de volume de equipo, receberão automaticamente o volume informado.

Nota: importante manter o volume de equipo atualizado em caso de troca de equipo/ bomba de infusão.

Ex.: Paciente, peso: 1 kg, taxa hídrica: 80 mL/ kg, volume de equipo: 20 mL.

Vol. Total: 80 x 1 = 80 mL 

Vol. Equipo: 20 mL

Vol. enviado ao cliente: 100 mL

 

Aa 10%: 1,5 g/ kg                       1,5g = 1,5 x 10 = 15 mL Aa

Glicose: TIG 4                            (4 x 1 x 1440)/ 1000 = 5,76g = 5,76 x 2 = 11,52 mL Glicose

EL 20%: 1,0 g/ kg                       1 x 1 = 1 g x 5 = 5 mL EL

AcNa: 1,0 mEq/ kg                     1 x 1 = 1 mEq/ 2 = 0,5 mL AcNa

KCl: 1,0 mEq/ kg                        1 x 1 = 1 mEq/ 1,34 = 0,75 mL KCl

Glycophos: 1,0 mMol/ kg           1 x 1 = 1,0 mMol = 1,0 mL = 2,0 mEq Na+

Gl. Ca: 300 mg/ kg                     300 x 1 = 300 mg = 300/ 100 = 3,0 mL Gl. Ca

S.Mg: 0,80 mEq/ kg                   0,80 x 1 = 0,80 mEq = 0,80/ 0,81 = 0,99 mL S. Mg

 

• • • Cálculo volume de equipo, calcular o FATOR:

80 mL    ___ 15 mL Aa

100 mL ___ x 

X = 100 x qtdd insumo = 1,25 x qtdd insumo

       80   

Fator = 1,25

 

 

• Multiplicar cada volume do insumo pelo fator:

Aa: 15 mL x 1,25 = 18,75 mL Aa

Glic: 11,52 mL x 1,25 = 14,40 mL Glic

EL: 5 mL x 1,25 = 6,25 mL EL

AcNa: 0,5 x 1,25 = 0,63 mL AcNa

KCl: 0,75 x 1,25 =  0,94 mL KCl

Gly: 1,0 x 1,25 = 1,25 mL Gly

Gl. Ca: 3 x 1,25 = 3,75 mL Gl. Ca

S.Mg: 0,99 x 1,25 = 1,24 mL S. Mg

 

• Somar os volumes calculados: 18,75 + 14,40 + 6,25 + 0,63 + 0,94 + 1,25 + 3,75 + 1,24 = 

47,21 mL

• O volume final com equipo = 100 mL, portanto, qsp com H2O = 52,79 mL

Importante:

• No rótulo, as quantidades descritas são as doses da prescrição médica (o que será infundido).

 

2.9 Fórmulas Sugeridas (FS)

 

 

As Fórmulas Sugeridas (FSs) foram desenvolvidas para servir como modelos de prescrições de NP, para pacientes Adolescentes (FS7) e adultos (8 a 12), de acordo com o metabolismo (FS8 a 10), ausência de emulsão lipídica (FS11) e, utilizando a solução de aminoácidos para pacientes com hepatopatia (FS12).

Para prescrevê-las, basta selecionar a FS desejada e, o volume total. Os insumos serão calculados de forma proporcional ao volume solicitado.

 

2.10 Osmolaridade

Parâmetro que avalia a via de infusão recomendável à administração da NP. 

O limite recomendado para a via de acesso periférico é de até 900 mOsm/ L, acima deste valor, recomenda-se a via de acesso central a fim de prevenir o surgimento de flebites.

 

mOsm/ L= {(g Aas x11) + (g glicose x 5,5)+ (g lipídio x 0,3) + (∑mEq de cátions)} x1000

volume final da NP em mL                      

Adaptado de: Gastaldi, M; Siqueli, AG; Silva, ACR; Silveira, DS. Farmácia Hospitalar. Nutrição Parenteral: da Produção a Administração. Pharmacia Brasileira, setembro/ outubro, 2009.8

. Aas: quantidade de aminoácidos, expresso em gramas (g)

. ∑Cátions: somatório em mEq de cálcio, magnésio, sódio e potássio

 

Referências

1. 1. Mirtallo et al. Safety Practices for Parenteral Nutrition. ASPEN Special Report. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2004, Vol. 28, no6. S39-S70.

   2. Diretriz BRASPEN de Enfermagem em Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral. BRASPEN J 2021; 36 (S3): 2-62.

   3. Appropriate Dosing for Parenteral Nutrition: ASPEN Recommendations. ASPEN, 11/ 07/ 2020. In: nutritioncare.org/PNresources.

   4. Pocket book Fresenius. Sempre presente na Nutrição Parenteral, 2024. 

   5. Bula profissional Primene®/ Baxter. In: https://emeaclinicalnutrition.baxter.com/primene

   6. Carnielli VP, Correani A, Giretti I, D Apos Ascenzo R, Bellagamba MP, Burattini I, et al. Practice of Parenteral Nutrition in Preterm Infants. World Rev Nutr Diet. 021;122:198-211.

   7. Guia Prático de Atualização da Sociedade Brasileira de Pediatria. Recomendações para Nutrição Parenteral em Recém-nascidos Pré-termo: Consenso dos Departamentos Científicos de Suporte Nutricional e Neonatologia. SBP, Nº 108, 09 de Outubro de 2023.

   8. Gastaldi, M; Siqueli, AG; Silva, ACR; Silveira, DS. Farmácia Hospitalar. Nutrição Parenteral: da Produção a Administração. Pharmacia Brasileira, setembro/ outubro, 2009.