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Anorexia nervosa e Síndrome de Realimentação: com o que devo me preocupar em pacientes adultos?

 

Anorexia Nervosa (AN), de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), é um transtorno alimentar que apesar de baixa prevalência oferece grande risco clínico2. A AN é uma doença psiquiátrica grave, com uma prevalência estimada em 0,48% entre o gênero feminino de 15 a 19 anos; estima-se que seja de 9 a 10 vezes mais comum no gênero feminino do que no gênero masculino6. As consequências clínicas são extensas, assim como os impactos psicológicos, familiares e sociais, especialmente em indivíduos jovens. O risco de mortalidade é preocupante, atingindo aproximadamente 0,56% ao ano, sendo o mais elevado entre todos os transtornos psiquiátricos.1

Na AN, pensamentos e comportamentos patológicos relacionados à alimentação e ao peso, assim como emoções sobre aparência, alimentação e comida, ocorrem simultaneamente. Esses pensamentos, sentimentos e comportamentos levam a mudanças na composição corporal e no funcionamento do organismo, que são consequências diretas.

O tratamento da AN é complexo e exige atenção a aspectos psiquiátricos, médicos e nutricionais da doença5. O tratamento nutricional da anorexia nervosa (AN) tem como objetivo restaurar um crescimento e desenvolvimento saudáveis, promovendo a reestruturação dos hábitos alimentares, a adequação do consumo alimentar e a normalização da percepção de fome e saciedade. Além disso, busca interromper práticas de perda e controle de peso, bem como corrigir as sequelas físicas e psicológicas causadas pela desnutrição. A realimentação oral com alimentos é a abordagem preferencial para a recuperação do peso, demonstrando maior eficácia a longo prazo em comparação com a nutrição enteral, porém a depender do estado nutricional e do grau de recusa alimentar, faz-se necessário o inicio gradual da nutrição enteral, podendo ou não ser combinada com a alimentação oral.

A Síndrome da Realimentação (SR) é uma condição potencialmente fatal que pode ocorrer quando uma pessoa desnutrida grave começa a receber alimentação após um período prolongado de privação alimentar. A transição abrupta para a ingestão de alimentos ou líquidos pode causar uma série de alterações metabólicas graves.

A triagem de risco de SR não é comumente aplicada e mesmo quando há desnutrição, o risco geralmente é negligenciado entre os pacientes hospitalizados3. Fatores de risco para a SR são baixo IMC, perda de peso significativa e rápida, ausência de ingestão de nutrientes por vários dias, baixa concentração plasmática de fosforo, magnésio e potássio e história de ingestão de álcool. Esses também são fatores comumente encontrados em pacientes diagnosticados com AN.

 

Tabela 1. Critérios de Consenso da ASPEN para Identificação de Pacientes Adultos em Risco de Síndrome de Realimentação4

Risco Moderado: Necessário 2 Critérios de Risco

Risco Significativo: Necessário 1 Critério de Risco

IMC

16–18,5 kg/m2

<16 kg/m2

Perda de peso

5% em 1 mês

7,5% em 3 meses ou >10% em 6 meses

Ingestão calórica

Nenhuma ou ingestão oral negligenciável por 5–6 dias ou <75% da necessidade energética estimada por >7 dias durante uma doença ou lesão aguda ou <75% da necessidade energética estimada por >1 mês

Nenhuma ou ingestão oral negligenciável por >7 dias ou <50% da necessidade energética estimada por >5 dias durante doença aguda ou lesão ou <50% da necessidade energética estimada por >1 mês

Concentrações séricas de potássio, fósforo ou magnésio anormais antes da alimentação

Níveis minimamente baixos ou níveis atuais normais e níveis baixos recentes que necessitam de suplementação mínima ou única

Níveis moderadamente/significativamente baixos ou níveis minimamente baixos ou normais e níveis baixos recentes que necessitam de suplementação significativa ou em múltiplas doses

Perda de gordura subcutânea

Evidência de perda moderada

Evidência de perda severa

Perda de massa muscular

Evidência de perda leve ou moderada

Evidência de perda severa

 

Apesar de preocupante a síndrome de realimentação é prevenível. O antigo ditado sobre a reposição calórica na dieta, “comece com pouco e avance devagar”, mudou, pois a maioria dos estudos recentes apoiam um plano de realimentação mais agressivo e a viabilidade segura de uma abordagem de renutrição mais acelerada. No entanto, ainda é necessário ter cautela, especialmente em pacientes com IMC extremamente baixo. A fórmula de Harris Benedict ainda é uma boa opção para cálculo das necessidades nutricionais.

 

Abaixo, dicas práticas para evitar a SR em pacientes com AN:

  • Identificar pacientes em risco (por exemplo, qualquer paciente com desnutrição crônica, peso extremamente baixo ou que não tenha se alimentado por 7 a 10 dias).
  • Medir os níveis séricos de eletrólitos e corrigir anormalidades antes de iniciar a realimentação.
  • Obter valores séricos de fósforo e eletrólitos diariamente nos primeiros 5 a 7 dias, ou até que estejam estáveis, e posteriormente em intervalos regulares reduzidos.
  • Tentar aumentar lentamente a ingestão calórica diária em 300-400 kcal a cada 3-4 dias até atingir um nível suficiente para a restauração adequada.

 

Monitoramento e Cuidados a Longo Prazo:

  • Recomenda-se aferir sinais vitais a cada 4 horas nas primeiras 24 horas após a introdução de calorias em pacientes de risco.
  • Monitoramento cardiorrespiratório é recomendado para pacientes instáveis ou com deficiências graves, conforme padrões de cuidado estabelecidos.
  • Pesagem diária com monitoramento da ingestão e eliminação de líquidos.
  • Avaliar metas de curto e longo prazo para o cuidado nutricional diariamente nos primeiros dias até que o paciente seja considerado estabilizado (por exemplo, sem necessidade de suplementação de eletrólitos por 2 dias) e, posteriormente, conforme os padrões institucionais de cuidado.

 

Algumas regras gerais simples a seguir para pacientes com AN:

  • A ingestão calórica raramente deve exceder 70-80 kcal/kg de peso corporal, mas pode ultrapassar 80+ kcal/kg quando o paciente está gravemente abaixo do peso (<55% do peso ideal), geralmente variando entre 80-100 kcal/kg.
  • Para pacientes com anorexia mais severa, iniciar a dieta com 30-40 kcal/kg.
  • A ingestão de proteína geralmente não deve exceder 2 g/kg de peso corporal, mas, em casos de peso corporal extremamente baixo, esse valor é frequentemente ultrapassado. Pacientes gravemente abaixo do peso podem necessitar regularmente de até 4 g de proteína por kg sem apresentar sinais de lesão renal.
  • O planejamento das refeições deve ser individualizado.
  • A distribuição de macronutrientes deve ser aproximadamente 50% carboidratos, 25% proteínas e 25% gorduras, mas isso pode variar conforme o paciente.
  • O ganho de peso deve estar na faixa de 1,5-1,8 kg por semana para pacientes internados ou em tratamento residencial.
  • As deficiências de micronutrientes mais comuns incluem: zinco, vitamina D, cobre, selênio e vitamina B.6

 

Os homens geralmente atingem um pico de 4.000 kcal por dia, enquanto as mulheres atingem 3.500 kcal por dia. Todas as abordagens requerem monitoramento clínico e laboratorial rigoroso, além da individualização do plano alimentar com base na taxa de ganho de peso e na evolução laboratorial e clínica do paciente.                   

Claramente, a abordagem à realimentação tornou-se mais agressiva com o passar dos anos. Isso é em grande parte apropriado, quando acompanhado de um monitoramento rigoroso e avaliações clínicas frequentes, especialmente no início da realimentação. No entanto, muitas questões ainda permanecem sem resposta em relação a esse paradigma terapêutico essencial para pacientes com anorexia nervosa. Neste momento, é fundamental mantermos vigilância e cautela enquanto o conjunto de evidências continua a se desenvolver nesse campo crucial.

 

Referências:

  • Crone C, Fochtmann LJ, Attia E, Boland R, Escobar J, Fornari V, Golden N, Guarda A, Jackson-Triche M, Manzo L, Mascolo M, Pierce K, Riddle M, Seritan A, Uniacke B, Zucker N, Yager J, Craig TJ, Hong SH, Medicus J. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders. Am J Psychiatry. 2023 Feb 1;180(2):167-171. doi: 10.1176/appi.ajp.23180001. PMID: 36722117.
  • Assumpção CL, Cabral MD. Complicações clínicas da anorexia nervosa e bulimia. Rev Bras Psiquiatr. 2002;24(supl.III):29-33. 4. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and eating disorders not otherwise specified (EDNOS).J Am Diet Assoc. 2001;101(7):810-9.
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  • Barreto, P. (2024). Bases da terapia nutricional enteral e parenteral. Rio de Janeiro: Manole.
  • da Silva JSV, Seres DS, Sabino K, Adams SC, Berdahl GJ, Citty SW, Cober MP, Evans DC, Greaves JR, Gura KM, Michalski A, Plogsted S, Sacks GS, Tucker AM, Worthington P, Walker RN, Ayers P; Parenteral Nutrition Safety and Clinical Practice Committees, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract. 2020 Apr;35(2):178-195. doi: 10.1002/ncp.10474. Epub 2020 Mar 2. Erratum in: Nutr Clin Pract. 2020 Jun;35(3):584-585. doi: 10.1002/ncp.10491. PMID: 32115791.
  • Donini LM. Eating disorders: a comprehensive guide to medical care and complications (fourth edition) : Edited by Philip Mehler and Arnold Andersen. Eat Weight Disord. 2022 Dec;27(8):2987-2988. doi: 10.1007/s40519-022-01479-3. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36199010.
  • Hanachi, M., Dicembre, M., Rives-Lange, C., Ropers, J., Bemer, P., Zazzo, J.-F., Poupon, J., Dauvergne, A., & Melchior, J.-C. (2019). Micronutrients Deficiencies in 374 Severely Malnourished Anorexia Nervosa Inpatients. Nutrients, 11(4), 792. https://doi.org/10.3390/nu11040792
  • Lock, J., & Le Grange, D. (2015). Treatment manual for anorexia nervosa: A family-based approach (2nd ed.). The Guilford Press.
  • Le Grange, D., & Lock, J. (Eds.). (2011). Eating disorders in children and adolescents: A clinical handbook. Guilford Press.
  • White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M. Consensus statement:Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(3):275-283.

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