Terapia Nutricional parenteral: Ferramentas de avaliação e Guidelines
Pacientes com alto risco de desnutrição devem ser identificados e avaliados para terapia nutricional. E, para melhorar os desfechos, é importante escolher a via apropriada.
A nutrição enteral (NE), em pacientes com um trato gastrointestinal (GI) funcionante, que não conseguem manter uma ingestão nutricional adequada superior a 60% apenas por via oral, demonstrou melhorar o estado nutricional e reduzir o tempo de internação na UTI, podendo estar associada a menos complicações infecciosas.
Para pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição e que possuem um trato GI funcionante:
- A NE deve ser iniciada nas primeiras 24 a 48 horas de internação hospitalar, incluindo aqueles na UTI.
- A NE por meio de sonda nasogástrica de pequeno calibre é recomendada como local inicial para alimentação,
mesmo na pancreatite aguda grave. - Se a NE nasogástrica não for tolerada, deve-se tentar a alimentação nasojejunal.
- A NE pós-pilórica pode ser preferida inicialmente à nasogástrica, em pacientes com gastroparesia grave ou em
ventilação não invasiva, devido ao aumento do risco de aspiração. - O início da NE pode ser atrasado quando a NE pós-pilórica é desejada, devido à dificuldade no posicionamento
correto da sonda. No entanto, equipamentos e técnicas especializadas estão disponíveis para facilitar o acesso
pós-pilórico, permitindo a administração segura da NE.
Embora a NE seja a via preferencial de suporte nutricional. algumas contraindicações estão listadas na Tabela 1.
Para pacientes em quem a colocação de sonda de nutrição enteral (NE) é contraindicada ou que apresentam trato gastrointestinal (TGI) não funcionante, a nutrição parenteral (NP) é um método alternativo de suporte nutricional.
A NP deve ser iniciada o mais rápido possível em pacientes com desnutrição moderada a grave na linha de base e dentro de 3 a 5 dias para aqueles considerados em risco de desnutrição e que, dificilmente atingirão mais de 60% das necessidades nutricionais por via enteral ou oral.
A TNP evoluiu de uma terapia a ser evitada para uma alternativa eficaz na prevenção e tratamento da desnutrição em pacientes nos quais o TGI não funciona ou que não tolera NE em quantidade adequada.
Outros fatores a considerar ao decidir sobre a adequação da NP (Tabela 2).
Avaliação Nutricional e Síndrome de Realimentação
Antes de iniciar o suporte, é necessária uma triagem nutricional nas primeiras 24 horas. A avaliação nutricional define o estado nutricional e a gravidade da doença através do histórico médico, ingestão de energia, perda de peso, medidas antropométricas, exame físico e dados laboratoriais.
Métodos atuais para diagnóstico de desnutrição incluem os indicadores AAIM (Academy of Nutrition and Dietetics/ASPEN) e os critérios GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition).
Síndrome de Realimentação
É caracterizada por distúrbios metabólicos e eletrolíticos resultantes da reintrodução de energia após um período de ingestão limitada. Geralmente é precipitada pela introdução de glicose. Os eletrólitos (potássio, fósforo e magnésio) devem ser corrigidos antes do início da NP.
Requisitos Nutricionais
Os objetivos principais são preservar a massa magra, manter a função imunológica e fornecer energia adequada. As diretrizes fornecem uma estrutura inicial, mas devem ser individualizadas. Por exemplo, a NP hipocalórica pode ser benéfica para pacientes obesos, exceto se houver condições que exijam mais energia para cicatrização.
Macronutrientes (Doses Usuais):
Calorias: 20–30 kcal/kg/dia.
Proteína: 0,8–1,5 g/kg/dia (estáveis) ou 2–2,5 g/kg/dia (críticos).
Gordura (Lipídios): 15%–30% das calorias totais.
Glicose (Dextrose): 70%–85% das calorias totais; manter glicemia entre 140–180 mg/dL.
Acesso Venoso e Filtros
O acesso venoso central é preferencial para NP e obrigatório para soluções com osmolaridade superior a 900 mOsm/L.
O acesso periférico pode ser usado por curtos períodos (10 a 14 dias) para soluções de baixa osmolaridade.
Recomenda-se o uso de filtros de 1,2 mícron para todas as formulações de NP para reduzir o risco de infusão de partículas, microrganismos e ar.
Monitoramento Bioquímico e Clínico
Antes de iniciar, deve-se realizar um painel metabólico completo. Nos primeiros 3 dias (ou até a estabilização), o monitoramento de eletrólitos (magnésio, fósforo, potássio) e glicose deve ser diário. O monitoramento clínico inclui peso diário, balanço hídrico, sinais vitais e perdas gastrointestinais.
Prescrição da Formulação e Segurança
A NP é uma formulação extremamente complexa e é considerada um medicamento de alta vigilância.
A ASPEN recomenda processos padronizados e a verificação da competência dos profissionais envolvidos.
Bolsas de Multi Compartimentadas (MCB-PN)
São formulações padronizadas e comercialmente disponíveis que ganharam popularidade devido à escassez de produtos e vantagens de custo. No entanto, podem não ser adequadas para pacientes com necessidades hídricas ou eletrolíticas específicas.
Compatibilidade de Medicamentos
Alguns medicamentos podem ser administrados, via Y com a NP, mas a compatibilidade deve ser rigorosamente verificada e aprovada pelo farmacêutico da equipe multiprofissional de terapia nutricional. Por exemplo, a ceftriaxona não deve ser administrada simultaneamente com soluções contendo cálcio (como a NP) via Y. Em pacientes não neonatos, podem ser administrados sequencialmente se a linha for
lavada adequadamente.
Transições de Cuidado e Fim de Vida
As transições de cuidado exigem coordenação interprofissional para evitar erros com a NP (alta vigilância).
Em doenças limitantes da vida, a decisão de iniciar ou continuar a NP envolve questões éticas complexas. Deve-se considerar a autonomia do paciente, o prognóstico (sobrevida esperada de 2 a 3 meses) e se os benefícios superam os riscos.
Conclusão
A NP é eficaz no tratamento da desnutrição e insuficiência intestinal. O uso seguro requer consideração cuidadosa da condição clínica de cada paciente, conformidade com diretrizes atualizadas e monitoramento rigoroso.
